Artículo original: Zhang YQ, Jlización.iang LJ, Wen J, Liu DM, Huang GH, Wang Y, et al. Comparison of α-Fetoprotein Criteria and Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors for the Prediction of Overall Survival of Patients with Hepatocellular Carcinoma after Transarterial Chemoembolization. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(12):1654–61.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2018.07.031
Sociedad: Society of Interventional Radiology @SIRspecialists
Palabras clave: a-fetoprotein, hepatocellular carcinoma, mRECIST, overall survival, disease control rate
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AFP (α-Fetoproteína), IC (Intervalo de Confianza), ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), CHC (Carcinoma Hepatocelular), HR (Hazard Ratio), mRECIST (modified Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), SG (Supervivencia Global), PE (Progresión de la Enfermedad), RC (Respuesta Completa), RP (Respuesta Parcial), PS (Performance Status), EE (Enfermedad Estable), QETA (Quimioembolización Transarterial), EASL (European Association for the Study of the Liver), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).
Línea editorial del número: JVIR se publica de forma mensual desde 1990. Es la revista oficial de la Sociedad Americana de Radiología Intervencionista, siendo la revista de elección de radiólogos intervencionistas, radiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, neurocirujanos y otros especialistas que buscan información acerca de los conocimientos que rodean a la radiología vascular e intervencionista. Cada número del JVIR cubre aspectos de los procedimientos mínimamente invasivos así como de sus implicaciones clínicas, socioeconómicas, desarrollo y otros ámbitos del campo.
En el mes de diciembre encontramos varias publicaciones dedicadas al ámbito intervencionista en patologías como la fístula broncopleural, el carcinoma renal o un ensayo clínico en fase I sobre un nuevo agente para tratar mediante embolización las metástasis de cáncer colorrectal, entre otras. En el resto del número destacan otros artículos, como uno sobre la necesidad de anticoagular de forma prolongada tras la colocación de stent en el síndrome de vena cava superior benigno y dos reflexiones sobre la especialidad.
Motivo para la selección: Al revisar el editorial del mes de diciembre del JVIR, encontré este artículo que despertó mi curiosidad a la vez que me pareció adecuado para comentarlo en el Club. Me llamó la atención estudiar la concordancia de un valor sérico y unos criterios radiológicos que además han sido modificados recientemente (mRECIST) para el CHC tratado mediante QETA, el cual es un procedimiento ampliamente realizado por radiólogos vasculares e intervencionistas.
Además, me parecía interesante recordar y revisar la metodología de un estudio de análisis de concordancia de variables, siendo en este caso un marcador sérico y unos criterios radiológicos.
Resumen:
El propósito del estudio de Zhang et al. es comparar la capacidad predictora de supervivencia de los niveles de AFP tras QETA con los criterios mRECIST, que son los que se emplean de forma convencional. Si bien, el valor pronóstico de los niveles de AFP en el CHC es conocido, actualmente no está universalmente aceptada su capacidad predictora de supervivencia en aquellos pacientes que han sido tratados mediante QETA.
Se diseñó un estudio retrospectivo con unos criterios de inclusión que consistieron de forma resumida en: pacientes de entre 18-75 años diagnosticados de CHC irresecable según criterios diagnósticos de la EASL. Además, un BCLC estadio B ó C, Child-Pugh clase A ó B y partir de niveles séricos de AFP mayores o iguales a 400 ng/mL. Por mencionar alguno, la presencia de metástasis extrahepáticas constituyó un criterio de exclusión. De 785 pacientes revisados, finalmente 147 fueron aceptados para el estudio. Se exponen las variables demográficas de la muestra en la Tabla 1 del estudio.
El procedimiento de quimioembolización se realizó por dos radiólogos intervencionistas distintos con al menos 10 años de experiencia. Se realizó un seguimiento selectivo de cada paciente según presencia o ausencia de deterioro clínico y de función hepática. Para aquellos pacientes que presentaron RC, las evaluaciones fueron cada 2 meses durante los 2 primeros años, cada 3 meses los 2 años siguientes, y entonces cada 12 meses para los siguientes 5 años.
Partiendo de una base de 400 ng/mL para los niveles de AFP, se consideró RC a una normalización de los niveles, RP a un descenso mayor del 50%, EE a un descenso entre el 50% y un aumento menor del 30%; y PE a un aumento mayor del 30%. La evaluación radiológica se llevó a cabo mediante criterios mRECIST por un radiólogo con 15 años de experiencia en el diagnóstico por la imagen que desconocía los datos clínicos de cada paciente para minimizar sesgos.
Se encontró un coeficiente k de Cohen de 0.549 (moderado) para la correlación entre el criterio de AFP y los criterios mRECIST. Las principales diferencias estuvieron en categorizar RC y PE. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las curvas de supervivencias para cada subgrupo de pacientes categorizados según RC, RP, EE o PE para los criterios de AFP así como para los mRECIST. La predicción de supervivencia global según los criterios AFP constituyó una variable pronóstica independiente.
Valoración personal:
Puntos débiles: Se ha realizado un estudio retrospectivo que presenta unos criterios de inclusión y exclusión estrictos que pueden limitar su validez externa así como aumentar la probabilidad de sesgos. Además, el estudio está limitado a un único centro si bien los autores nos lo justifican con la importante operadordependencia de la técnica de quimioembolización. En esa línea, no se comenta la capacidad de reproductibilidad del estudio, lo que también supone un punto negativo desde mi opinión.
Por otro lado, el punto de corte de 400 ng/mL para los niveles de AFP podría categorizarse de arbitrario, puesto que se ha tomado como referencia de otros artículos. A pesar de ello, el estudio reconoce esta debilidad y plantea la necesidad de investigaciones futuras para categorizar el mejor punto de corte.
Para concluir los puntos negativos y siempre desde mi opinión personal, el texto que hace referencia a los resultados se hace farragoso de leer, algo complejo y quizás echo en falta alguna tabla o gráfica más que ayude a comprender mejor los datos, si bien para lectores expertos de este tipo de estudios puede no suponer un problema.
Puntos fuertes: El estudio describe detalladamente el proceso de selección de los pacientes y presenta sus características demográficas en la tabla 1. También se explican los diferentes criterios de AFP a la hora de categorizar RC, RP, EE y PE.
Diferentes radiólogos (tanto intervencionistas como especializados en el diagnóstico por la imagen) son los que realizan el tratamiento y evalúan la respuesta mediante criterios mRECIST existiendo enmascaramiento de los datos clínicos para el radiólogo que analiza las imágenes, lo que podría ayudar a disminuir sesgos.
El estudio cumple su objetivo, las curvas de supervivencia mostraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis por subgrupos, y en el análisis multivariante, los niveles de AFP demostraron ser un factor pronóstico independiente para la supervivencia global.
Uno de los conceptos que más me ha sorprendido y que destaco como punto fuerte, consiste en aprender que la supervivencia global fue significativamente mayor en los pacientes que desarrollaron nuevos tumores que en aquellos cuyo tumor primario progresó (11 meses vs. 5 meses). Esto es importante dado que para los mRECIST la aparición de nuevos tumores supone PE, y puede cambiar por tanto el manejo posterior del paciente, punto en el que podría comenzar a evaluarse de forma conjunta los niveles de AFP.
Ignacio Andrés Cano Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). R2. @igncano icano91@gmail.com
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