Artículo original: Leach S.E.T., Skiadas V., Lord C.E., Purohit N. Pelvic fractures: experience of pelvic ring fractures at a major trauma centre. ClinRadiol. 2019;74(8): 649.
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.04.020
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: tomografía computerizada (TC).
Línea editorial del número: Clinical Radiology, publicada por Elsevier, es la principal revista de The Royal College of Radiologists del Reino Unido. Esta revista, de publicación mensual, combina artículos originales con artículos de revisión, editoriales y publicaciones online. Además, ofrece una gran variedad temática, ya que abarca desde artículos sobre imagen radiológica (incluyendo todas las técnicas), intervencionismo guiado por imagen y medicina nuclear, hasta temas sobre protección radiológica y educación.
Su número de agosto, a pesar de estar compuesto principalmente por artículos originales, presenta dos artículos de revisión de gran interés. Uno de ellos, Imaging of intestinal transplantation, insiste en la importancia de estar familiarizado con la anatomía postquirúrgica de este tipo de pacientes para poder diferenciar los hallazgos que se consideran normales de las complicaciones.
Motivos para la selección: las fracturas del anillo pélvico son una consecuencia frecuente de traumatismos de alta intensidad, generalmente, de accidentes de tráfico y de caídas. Un estudio realizado en Inglaterra y Gales concluyó que, entre pacientes pertenecientes a unidades de Traumatología, aquellos con fracturas del anillo pélvico presentaban mayor mortalidad frente a otros pacientes sin este tipo de fractura, aumentando la incidencia de mortalidad de un 6% a un 14%. Es por ello que, saber identificar con rapidez este tipo de fracturas adquiere gran importancia para el radiólogo, para lo cual son de gran ayuda los sistemas de clasificación.
Resumen:
Clasificación de Young y Burgess
En 1980, Pennal y Tile publicaron la primera clasificación de las fracturas del anillo pélvico basada en el mecanismo de lesión. Desde entonces, usando este tipo de clasificaciones, varios estudios han demostrado que existe una asociación entre el tipo de fractura y el mecanismo de lesión, así como con el riesgo de hemorragia grave postraumática. Aunque no está claro si cada mecanismo de lesión específico se podría asociar a una mortalidad, no cabe duda de que los sistemas de clasificación proporcionan información pronóstica y son de gran ayuda para la planificación quirúrgica.
Por la estructura en anillo de la pelvis, la mayoría de las fracturas del arco anterior se asocian con fracturas del arco posterior y viceversa. La estabilidad de la pelvis recae sobre el arco posterior, compuesto por las articulaciones sacroilíacas y los ligamentos del suelo pélvico.
La clasificación de Young y Burgess está recomendada por el Journal of Bone and Joint Surgery y ofrece una recomendación de manejo quirúrgico. Esta clasificación divide los mecanismos lesionales del anillo pélvico en compresión anteroposterior, compresión lateral y cizallamiento vertical, así como una categoría de mecanismos combinados en la que pueden estar presentes dos o más mecanismos diferentes. Al mismo tiempo, las lesiones producidas por compresión anteroposterior y lateral se subdividen en tres niveles de gravedad.
- Lesiones por compresión lateral: Las lesiones por compresión lateral se dividen en tres grados:
- Grado I: Fracturas de las ramas pubianas con una fractura por compresión del margen anterior del sacro ipsilateral.
- Grado II: A la fractura de la rama pubiana se suma una factura que cruza la pala ilíaca dando lugar a una lesión inestable del arco posterior. Puede complicarse con la dislocación de la articulación sacroilíaca ipsilateral y/o de la sínfisis púbica.
- Grado III: A lo anterior se suma la lesión por impactación en la articulación sacroilíaca contralateral, lo que da lugar a inestabilidad del arco posterior.
- Lesiones por compresión anteroposterior: Estas lesiones, al igual que aquellas producidas por la compresión lateral, también están graduadas en tres niveles de severidad, basados en el grado de lesión del arco posterior.
- Grado I: Fracturas de las ramas pubianas y/o diástasis púbica de menos de 2,5 cm.
- Grado II: A la lesión pubiana se le suma la diástasis de la articulación sacroilíaca ipsilateral, lo que indica lesión concomitante del arco posterior. Generalmente, en estos casos la diástasis púbica es mayor de 2,5 cm.
- Grado III: Añade disrupción de la articulación sacroilíaca ipsilateral en relación con una lesión de mayor gravedad del arco posterior.
- Lesiones por cizallamiento vertical: Son lesiones que siempre se acompañan de inestabilidad ya que, por su mecanismo lesional, afectan tanto al arco anterior como al posterior, lo que provoca inestabilidad. Son lesiones que pueden afectar tanto a la articulación sacroilíaca como al propio sacro, así como a la sínfisis púbica y a las ramas pubianas. El mecanismo de cizallamiento vertical es más fácil de identificar en reconstrucciones 3D que en cortes axiales.
- Mecanismos combinados: En los casos de mecanismos combinados y múltiples fracturas no son infrecuentes las lesiones de vísceras sólidas (laceración hepática, lesión del pedículo renal, etc). Es importante describirlas y descartar signos de sangrado activo.
Experiencia con el uso de esta clasificación en el Southampton General Hospital
Al contrario que en otros estudios, la mayoría de las fracturas del anillo pélvico registradas en este hospital fueron debidas a caídas, siendo menos frecuentes las debidas a accidentes de tráfico, quizás esto se deba a las mejoras tanto en los vehículos como en la seguridad de las carreteras del Reino Unido en los últimos años, así como a diferencias demográficas entre hospitales. Asimismo, el índice de mortalidad asociado a fracturas del anillo pélvico también fue menor que otros publicados en años anteriores, probablemente debido tanto a las mejoras en la seguridad vial, ya mencionadas, como a las mejoras en el manejo de los pacientes en relación con el uso del cinturón pélvico, así como en su traslado a centros con unidades de Traumatología.
Se realizó un registro de todos los pacientes con fracturas del anillo pélvico admitidos desde marzo de 2015 a marzo de 2016 en el Southampton General Hospital, hospital de referencia con unidad de Traumatología. El mecanismo lesional más frecuente fue la compresión lateral, con relativa baja incidencia del resto de mecanismos descritos en la clasificación de Young y Burgess, aunque dentro del grupo de pacientes que tuvieron que ser trasladados de unidades de cuidados intensivos, hubo un mayor porcentaje de estos últimos (compresión anterior, cizallamiento vertical y mecanismos combinados). Sin embargo, algunas de las fracturas producidas como consecuencia de la compresión anterior de alto grado o del cizallamiento vertical fueron fijadas, por lo que no se puede restar importancia a la identificación de estos mecanismos lesionales, a pesar de ser menos frecuentes.
El 16% de los pacientes con fractura del anillo pélvico presentaron también lesiones de víscera sólida o extravasación de contraste, por lo que nunca debemos olvidar descartar este tipo de complicaciones ante una fractura pélvica.
Conclusión
La clasificación de Young y Burgess ha demostrado ser de gran utilidad para identificar el mecanismo lesional de las fracturas del anillo pélvico así como para identificar otras lesiones concomitantes que pueden dar lugar a la inestabilidad pélvica y/o poner en riesgo la vida del paciente.
Valoración personal
Mediante este artículo, S.E.T. Leach et al. tratan de transmitir la importancia de conocer el mecanismo lesional de las fracturas del anillo pélvico, ya que su comprensión sirve de ayuda a la hora de identificar todas las fracturas y/u otras lesiones concomitantes. Para ello, el artículo sintetiza la clasificación de Young y Burgess, ya publicada en 1990, con la experiencia de dicho hospital. Sin embargo, estos resultados podrían haberse acompañado de un análisis estadístico quizá un poco más detallado. Por contra, las imágenes de TC aportadas son de gran calidad y de gran ayuda para la interpretación del texto, así como la ilustración del Dr. Roshini Kulanthaivelu.
Amaia Pérez del Barrio Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R2 aperez.30@alumni.unav.es
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