Artículo original: Caton MT, Wiggins WF, Nuñez D. Non-traumatic subdural hemorrhage: beware of ruptured intracranial aneurysm. Emerg Radiol. 2019; 26(5): 567-571.
Sociedad: American Society of Emergency Radiology.
DOI: 10.1007/s10140-019-01691-2
Palabras clave: subdural hemorrhage, intracraneal aneurysm, perianeurysmal enviroment, aneurysm rupture, neuroimaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Hematoma subdural (HSD), hematoma subdural aneurismático (HSDAn), entorno aneurismático (PAE), arteria comunicante posterior (AComP), arteria cerebral anterior (ACA), hemorragia subaracnoidea (HSA), tomografía computarizada (TC), angiografía computarizada (ATC), angiografía por sustracción digital (ASD), resonancia magnética (RM), arteria cerebral posterior (ACP).
Línea editorial del número:
Emergency Radiology es la revista de la American Society of Emergency Radiology (ASER), y su temática principal es la radiología de urgencias. Sus números suelen tratar temas dispares y no es habitual que se centren en un aspecto de la radiología en concreto: cualquier asunto relacionado con la patología radiológica de urgencias tiene cabida en esta revista. Este número no es una excepción y publica artículos tan diferentes como “CT angiograms of the neck in strangulation victims: incidence of positive findings at a level one trauma center over a 7-year period”, o “Breast abscesses in lactating women: evidences for ultrasound-guided percutaneous drainage to avoid surgery” o el artículo revisado, cuyo único nexo de unión con los citados es que se trata de radiología de urgencias. Además de los artículos originales, y como es habitual, el número incluye dos casos clínicos, dos revisiones pictóricas y dos revisiones.
Motivos para la selección:
Los hematomas subdurales son una de las patologías que más frecuentemente se ven en las guardias de radiología. Conocer los entresijos de esta entidad puede conllevar una mejor actuación del radiólogo que se derive en un mejor manejo del paciente. Uno de los aspectos relevantes es la selección precisa de los pacientes que se pueden beneficiar de la realización de un ATC. Conocer qué elementos deben llevarnos a sospechar que el traumatismo es consecuencia y no causa del HSD, y sospechar un aneurisma, es sin duda uno de los aspectos que todo radiólogo de urgencias debe saber.
Resumen:
Introducción.
Las roturas de aneurismas cerebrales suelen cursar con hemorragias subaracnoideas (HSA), si bien en ciertos casos pueden hacerlo con hematomas subdurales aneurismáticos (HSDAn). La rápida identificación de la causa aneurismática en un hematoma subdural (HSD) tiene gran repercusión en el pronóstico final del paciente, ya que el manejo neuroquirúrgico de los HSD postraumáticos, de los HSDAn y de las HSA, difiere sustancialmente. Por ello, es importante que el radiólogo de urgencias y el neurorradiólogo en particular, conozcan en qué pacientes con HSD debe sospecharse aneurisma como causa del sangrado, y debe realizarse un angio-TC (ATC).
Características clínicas de los HSDAn.
Los HSDAn son considerados una manifestación poco frecuente de una entidad común, la rotura de un aneurisma. Ocurren en tan solo en un 0.9-3.6% de las roturas. Habitualmente, los pacientes con HSDAn presentan una clínica neurológica especialmente grave, lo que se ha atribuido a la conjunción del efecto masa del HSD junto con el efecto de disminución del drenaje de líquido cefalorraquídeo ejercido por la HSA. Dicho efecto sinérgico es el responsable de condicionar una situación especialmente grave. Por ello, los HSDAn requieren de descompresión quirúrgica lo más rápido posible.
Patogénesis de los HSDAn: papel del entorno perianeurismático (PAE).
Los factores de riesgo que se asocian a rotura aneurismática incluyen hipertensión, tabaquismo, sexo femenino, edad, y factores del propio aneurisma, que se pueden dividir en:
– Intrínsecos: la geometría del saco, el tamaño del cuello, las características hemodinámicas del flujo, y sobre todo, la presencia de adelgazamientos o dilataciones en la pared del saco. Algunas variantes anatómicas que condicionan flujos turbulentos con mayor facilidad, como el origen fetal de las arterias cerebrales posteriores (ACPs), también se asocian a mayor riesgo de presentar aneurismas y de rotura de los mismos.
– Extrínsecos: relación entre el aneurisma y las estructuras adyacentes, especialmente la duramadre, hueso, y nervios craneales, todo ello configura el llamado PAE. Estas estructuras pueden llevar al pinzamiento del saco, derivando en la rotura del mismo.
Actualmente se trata de comprender mejor cuál es la influencia del PAE sobre el riesgo de rotura de los aneurismas en general, y de los aneurismas causantes de HSDAn en particular. Debido a esto, se presta especial atención a la distribución de este tipo de aneurismas para analizar las relaciones de los mismos y se ha observado que las localizaciones más frecuentes son la arteria comunicante posterior (AComP) y la arteria pericallosa.
Todo ello ha llevado a plantearse 3 posibles mecanismos fisiopatológicos para este tipo de roturas:
– El primero de ellos estipula que los HSDAn se originan por disección de la aracnoides. En primer lugar el aneurisma se rompe y da como resultado un pequeño foco de HSA que a menudo pasa desapercibido. Este foco de HSA subclínico irrita la aracnoides subyacente, produciendo su disección y el sangrado directo del aneurisma al espacio subdural. Al diagnóstico, el paciente presenta un HSDAn sin HSA.
– La segunda hipótesis establece que es el peso de la sangre acumulada es el que, en regiones específicas donde la duramadre se invagina y la piamadre y aracnoides se localizan en íntima relación a los vaso, rompe las meninges permitiendo la salida de sangre al espacio subdural de manera indirecta.
– La última hipótesis defiende que, roturas de aneurismas con flujos de alta velocidad y presión, pueden dar como resultado la salida de un jet tan potente como para lacerar las capas meníngeas y así el sangrado alcanza el espacio subdural.
Evaluación por imagen de los HSDAn.
Las técnicas de diagnóstico por imagen ejercen un papel fundamental en el diagnóstico. Es comúnmente extendido el papel del ATC y la conveniencia de su realización en casos de HSA, no siendo así en casos de HSD o HSD y HSA. Es importante tener en cuenta que en casos de HSD donde la historia traumática no haya quedado totalmente clara, se debe considerar la realización de un ATC o de una angiografía por sustracción digital (ASD) y tratamiento endovascular de primera línea en pacientes muy seleccionados.
Otro aspecto fundamental a valorar es el PAE del aneurisma. Se ha asociado a un aumento del riesgo de rotura el contacto con estructuras firmes como el tentorio. Es importante recordar las principales relaciones de la AComP, ya que el contacto del aneurisma con algunas de ellas puede incrementar el riesgo de rotura por deformación del saco. Estas relaciones son el borde libre del tentorio lateralmente, el III par craneal inferiormente, y la apófisis clinoides de forma posterior e inferomedial. El mecanismo por el cual estas relaciones aumentan el riesgo de rotura se explica a través de la deformación del saco aneurismático que condiciona una alteración en la hemodinámica interna y en los vectores de fuerza del flujo. Para evaluar el PAE son de gran ayuda los volúmenes 3D y las reconstrucciones multiplanares.
Conclusiones.
Ante HSD sin historia previa o con historia dudosa de traumatismo, y también ante HSD próximos al tentorio, se debe considerar la realización de un ATC ante la sospecha de HSDAn. Evaluar el PAE mediante reconstrucciones en 3D y multiplanares, ayuda a conocer el origen del sangrado y a encontrar nuevos aneurismas, así como a establecer su riesgo de hemorragia.
Valoración personal:
En cuanto a la valoración personal, comenzaría puntualizando que el artículo remarca un aspecto poco conocido y muy relevante en la práctica clínica habitual de la gran parte de los radiólogos, ya que conocer ante qué tipos de HSD se debe sospechar un aneurisma como causa y se debe realizar un ATC, es un asunto de interés para todo radiólogo que haga guardias o se dedique a la radiología de urgencias y/o a la neurorradiología. Además, supone una buena actualización acerca del estado actual de conocimiento sobre el PAE. Sin embargo, creo que para tratarse de una revisión pictórica, el artículo cuenta con pocas imágenes. Y aunque este tipo de publicaciones no se caracterice por profundizar en la temática, creo que aportar más información sobre algunos aspectos hubiera sido conveniente.
Pablo Menéndez Fernández-Miranda Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). 2º Año de Residencia. pablomenendezfernandezmiranda@gmail.com
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