Fracturas y luxaciones agudas en el tobillo y pie del niño

Artículo original: Chaturvedi A, Mann L, Cain U, Chaturvedi A, Klionsky NB. Acute Fractures and Dislocations of the Ankle and Foot in Children. RadioGraphics. 2020;40(3):754–74.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2020190154

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (anteroposterior), MT (metatarso), OAFR (Ottawa ankle and foot rules), SH (Salter-Harris).

Línea editorial del número: La revista RadioGraphics del mes de junio, incluye un total de 20 artículos entre los que se encuentran artículos educativos que abarcan las principales subespecialidades de la radiología diagnóstica, sobre todo a través de revisiones por imagen. Otros artículos tratan sobre nuevas técnicas de imagen como la TC dual en la urgencia, útil para la detección precoz del edema medular en el diagnóstico de fracturas ocultas o lesiones ligamentaria. Se trata de un artículo muy interesante donde se explica las bases de esta técnica, para muchos desconocida, además de mencionar otras posibles aplicaciones la mayoría en relación con patología aguda.

En su número de junio, no destacan los artículos de contenido novedoso, a pesar de esto,  los temas incluidos no dejan de ser de interés, sobre todo en un sentido más básico, conocimientos esenciales que todo radiólogo debería manejar.

Motivo para la selección: Las fracturas del tobillo y pie en niños no son las más frecuentes si bien su incidencia está en aumento paralelamente al auge de los deportes como el fútbol o el esquí. Me parecía una buena oportunidad aprovechar este artículo escrito de una forma clara y sencilla y repasar la anatomía de esta articulación que a primera vista puede parecer compleja.

Resumen:

Las lesiones del pie y tobillo representan aproximadamente el 13% de todas las lesiones óseas pediátricas. Si bien no son especialmente frecuentes, su prevalencia está en aumento debido al auge de las actividades deportivas como el fútbol, el hockey o el esquí. Las fracturas del antepié son las lesiones óseas agudas más frecuentes. Las fracturas de MT (metatarsos) por sí solas representan aproximadamente el 61% de todas las fracturas de pie.

Revisión de la anatomía del pie y tobillo

El tobillo es ejemplo de articulación bisagra formada por el extremo distal de la tibia y el peroné centrados sobre astrágalo, la articulación de los tres también se conoce como “mortaja tibio-peroneo-astragalina”.

El centro de osificación distal de la tibia aparece alrededor de 6 meses de edad, mientras que el centro de osificación del peroné distal alrededor del 1-3er año. El cierre de la fisis de la tibia distal presenta un patrón excéntrico. La parte central se cierra primero, luego se extiende al margen medial, mientras que el lateral se cierra el último. Dicho proceso tiene una duración de aproximadamente 18 meses, sucede entre los 12 y 15 años en las niñas y entre los 14 y 18 en los niños. Las regiones no fusionadas son las más vulnerables a las lesiones en este periodo.

La osificación de las fisis tiene una traducción radiológica. El clear space medial es la distancia entre el borde lateral del maleolo medial y la cara medial del cuerpo del astrágalo, disminuye con la edad,  y debe ser ≤ 4mm. La osificación del margen lateral conduce a la aparición de dos líneas separadas en la AP y la proyección en mortaja. La más lateral de estas líneas corresponde a la tibia anterior, y la más medial a la articulación de la tibia posterolateral con el peroné. Tanto el solapamiento tibiofibular como la amplitud del peroné en las proyecciones AP y en mortaja aumentan con la edad. La edad de aparición de este solapamiento es alrededor de los 5 años en AP y entre los 10 años (niñas) y los 15 (niños) en la proyección en mortaja.

En cuanto al pie, se distinguen tres partes: las falanges y los MT se los conoce como antepié, el mediopié incluye los 5 huesos del tarso: las tres cuñas, el cuboides y el navicular; y el retropié conformado por la articulación subastragalina entre el calcáneo y el astrágalo.

Las articulaciones talo-navicular y calcáneo-cuboides forman una unidad funcional conocida como articulación de Chopart. La articulación de Lisfranc es la articulación del tarso con las bases MT. El ligamento Lisfranc conecta la base plantar del segundo MT con la superficie plantar de la cuña medial.

Los criterios de Ottawa (OAFR) representan un algoritmo clínico que facilita la detección de aquellos pacientes que, ante la sospecha de fractura de tobillo/pie, son susceptibles de una prueba de imagen. Tiene una sensibilidad alta (97,5%) y reduce la necesidad de realizar radiografías en aproximadamente un 35% de los casos. 

Se recomienda realizar la radiografía del pie si hay dolor acompañado de alguna de las siguientes condiciones:

  • Dolor del hueso navicular.
  • Dolor en la base del quinto MT.
  • Incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante el intento de cuatro pasos en el momento de la evaluación.

Se recomienda realizar la radiografía del tobillo si hay dolor en la región maleolar además de alguna de las siguientes condiciones:

  • Dolor en el borde posterior o en el extremo distal del peroné.
  • Dolor en el borde posterior o en el extremo distal de la tibia.
  • Incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante el intento de cuatro pasos en el momento de la evaluación

Según el American College of Radiology se recomienda el uso de tres proyecciones del tobillo (AP, lateral y en mortaja) y el uso de tres proyecciones para la evaluación del pie (AP, lateral y oblicua) cuando los hallazgos clínicos cumplen los criterios de OAFR.

Fracturas del tobillo

Las fracturas de tobillo en niños se pueden clasificar en general como fractura-avulsión y epifisiolisis (fractura de la placa fisaria).

La existencia de placa fisaria/ cartílago de crecimiento en los niños, es la causa de la diferencia entre niños y adultos. La placa fisaria protege frente a lesiones ligamentosas y sindesmóticas, sin embargo, es mucho más vulnerable a las fuerzas de corte y rotación (tensión y compresión) que favorecen las fracturas. Los mismos mecanismos que pueden producir un esguince de tobillo en adultos, se manifiestan como una epifisiolisis o fractura-avulsión en los niños.

El sistema de clasificación anatómica más simple y comúnmente utilizado para las fracturas pediátricas es el sistema Salter-Harris (SH). La mayoría son de tipo II (56,9%), el origen es en la fisis, que se encuentra ensanchada, con extensión del trazo de fractura a metáfisis creando un fragmento en forma de cuña llamado Thurston-Holland. Las fracturas tipo III y tipo IV pueden provocar alteración o detención del crecimiento, deformidad y cambios degenerativos.

Existen otros sistemas utilizados para clasificar estas fracturas, como son los sistemas de Días-Tachdjian, Rapariz y Hawkins. El sistema Días-Tachdjian clasifica las fracturas según el mecanismo de producción. En esta clasificación, el mecanismo de supinación-inversión es el más común, da lugar a lesiones tipo I o II en la clasificación de SH. Estos sistemas ayudan en el diagnóstico y la planificación del tratamiento, facilitan la comunicación entre especialidades y ayudan a normalizar la documentación y la investigación.

Fracturas de Transición: Son un subgrupo de fracturas pediátricas que ocurren durante el proceso de cierre de la fisis de la tibia distal:

  • Las fracturas triplano ocurren durante las primeras fases del cierre. Son fracturas de tipo IV (SH) que ocurren en la adolescencia cuando tan solo se ha producido un cierre parcial y asimétrico de la fisis tibial distal.
  • Las fracturas de Tillaux son de tipo III (SH), se fracturael margen anterolateral de la epífisis tibial cuando la fusión fisaria es casi completa, persistiendo un pequeño remanente de la fisis anterolateral.

Ninguno de estos subgrupos de fracturas de transición se asocia con retraso del crecimiento.

Luxación pura del tobillo

La luxación pura del tobillo sin fractura es una lesión rara en niños debido a la vulnerabilidad del cartílago de crecimiento que se lesiona más fácilmente que las  estructuras ligamentosas circundantes.

Fracturas del pie

La rareza de las fracturas del pie entre bebés y niños pequeños puede explicarse por el número proporcionalmente mayor de componentes cartilaginosos en su esqueleto, lo que hace que el pie pediátrico tenga una alta resiliencia elástica.

Retropié

  • Fracturas calcáneas: en los niños, estas lesiones son en su mayoría extraarticulares y tienen un mejor pronóstico. A diferencia del paciente adulto, es menos frecuente encontrar fracturas de la columna vertebral asociadas, pero otras como las localizadas en las extremidades son más comunes en pacientes pediátricos.
  • Fracturas en Astrágalo: son raras, las más frecuentes son las del cuello talar. El bajo aporte sanguíneo del astrágalo hace que sea vulnerable a la osteonecrosis.

Mediopié

  • Lesiones de la articulación mediotarsiana (lesión de Chopart): Normalmente ocurre tras una caída de altura, accidente de tráfico o lesiones deportivas de alta energía (twisting). El mecanismo lesional se produce con el pie en flexión plantar e inversión.  En la exploración es habitual que el paciente presente equimosis plantar.
  • Articulación tarsometatarsiana (lesión de Lisfranc).

Antepié. Son frecuentes. 

  • Las fracturas del primer MT son las más comunes entre los niños de 5 años o menos, mientras que las fracturas del quinto MT son las más comunes en mayores de 5 años. Se han descrito tres subgrupos anatómicos de las farcturas del quinto MT: zona 1 (fracturas por avulsión de tuberosidad), zona 2 (unión metafiso-diafisaria y fracturas de Jones), y zona 3 (fracturas por estrés diáfisis proximal).

Las fracturas-epifisiolisis y las fracturas epifisarias son más graves por la mayor posibilidad de complicaciones: detención del crecimiento, deformidad progresiva por afectación asimétrica del cartílago de crecimiento, artrosis futura por incongruencia articular o infección. La incidencia de las complicaciones ha aumentado en la actualidad debido al mayor índice de masa corporal que presentan los niños.

Las fracturas que asocian mayor riesgo de complicaciones son las de:

  • Falange
    • Fracturas intraarticulares del hallux.
    • Fracturas de la fisis distal de las falanges con extensión través de la matriz de la uña (fracturas de Pinckney).
    • Fracturas desplazadas.
  • Pie
    • Fracturas de Jones (5º MT).
    • Fracturas de Lisfranc.
    • Fracturas del retropié.
  • Tobillo
    • Fracturas que impliquen un mecanismo de alta energía.
    • Fracturas que impliquen un desplazamiento articular >2mm.
    • Fracturas que impliquen un ensanchamiento >3mm de la fisis.

Tratamiento

Como regla general, las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas se tratan de forma conservadora, esto es, inmovilización de la extremidad y evitar soportar peso, con seguimiento radiográfico seriado.

Las indicaciones de cirugía en el tobillo son todas las fracturas Triplanares, las fracturas Tillaux  desplazadas a pesar de la reducción, fracturas tipo III y IV según SH, aquellas con afectación intraarticular con un escalón >2mm o aquellas fracturas desplazadas con afectación fibular.

En el pie, se operan las fracturas calcáneas intraarticulares desplazadas, las fracturas Hawkins tipo III y IV del cuello talar, y la mayoría de las II o aquellas inestables. También se suelen operar la fractura de Chopart con >2mm de desplazamiento, la lesión de Lisfranc o las fracturas conminutas de la base del primer MT o las tipo 2 y zona 3 del quinto MT o aquellas localizadas en la falange distal que asocien avulsión de la uña.

SIMULADORES DE FRACTURA

Algunas variantes anatómicas y fenómenos de desarrollo pueden imitar u ocultar fracturas y/o lesiones ligamentarias en pacientes pediátricos.

Los centros accesorios de osificación o una apófisis en desarrollo pueden imitar fracturas-avulsión en radiografías. Por otro lado, la presencia de cartílago de crecimiento puede causar confusión con lesiones. Por ejemplo, la falta de un solapamiento tibiofibular en la proyección en mortaja puede ser una variante normal en pacientes esqueleticamente inmaduros y no debe confundirse con una lesión de la sindesmosis. Lo mismo ocurre con la distancia entre la cuña medial y la base del segundo hueso MT que es mayor en individuos menores de 6 años.

Valoración personal: 

El artículo de Apeksha Chaturvedi et al., es una revisión de fácil lectura y compresión que repasa un tema complejo. Aporta información básica anatómica de la articulación del tobillo y del pie y consigue clasificar las fracturas de una forma clara. Otro aspecto positivo de este artículo es la amplia ilustración gráfica que complementa a los textos, que facilita la compresión anatómica y la retención de las diferentes clasificaciones.

En general, me parece que es una lectura muy recomendable tanto para residentes pequeños, que quieran entender la anatomía de esta articulación; como para los más mayores que en un momento dado necesiten ayuda para informar fracturas durante una guardia.

Isabel Ríos Gómez

Hospital Universitario 12 de Octubre, R3

isarios93@gmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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