Perlas y trampas del tórax postquirúrgico.

Artículo original: Strange CD, Vlahos I, Truong MT, Shroff GS, Ahuja J, Wu CC, et al. Pearls and Pitfalls in Postsurgical Imaging of the Chest. Semin Ultrasound CT MR. 2021; 42(6):563-73.

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2021.04.014

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (anteroposterior), RATS (cirugía toracoscópica asistida por robot), TC (tomografía computarizada), VATS (cirugía toracoscópica videoasistida).

Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista que publica de forma bimensual artículos de alto valor científico, radiológico y educativo. Cada volumen se dedica a un solo tema y todos los artículos son solicitados por invitación expresa a los autores.

Este sexto número del año, del volumen 42 (correspondiente al año 2021), se llama Perlas y Trampas de la Imagen Torácica, parte 1. Incluye 7 artículos tipo revisión y una carta del editor invitado explicando que el tema está dedicado a la imagen oncológica, con especial atención a la revisión de la imagen en el cáncer de pulmón, cáncer de esófago y mesotelioma. La parte 2, prevista para junio 2022, versará sobre perlas y trampas en la evaluación de la radiografía de tórax, screening de cáncer de pulmón mediante TC, nódulos pulmonares, isquemia cardíaca, aorta, arterias pulmonares, mediastino y mama.

Motivo para la selección: Me ha parecido interesante seleccionar este artículo a modo de repaso de los hallazgos radiológicos en el tórax postoperado, pues una detección precoz de una complicación permite una intervención temprana y un mejor pronóstico de estos pacientes.

Resumen:

Introducción: Las complicaciones postoperatorias difieren dependiendo del tipo de la cirugía y del tiempo desde ésta. La comunicación entre el radiólogo y el cirujano es esencial para optimizar el cuidado del paciente y para la adecuada interpretación de los hallazgos radiológicos.

Técnicas quirúrgicas: Existen dos vías de abordaje:

  • Toracotomía abierta. El acceso posterolateral es el más común y es utilizado para la cirugía del esófago, aorta y mediastino. La vía de acceso por el 5º espacio intercostal es utilizado para tumores más centrales o lesiones en lóbulos superiores, mientras que a través del 6º espacio intercostal se utiliza para resecar tumores más periféricos o en lóbulos inferiores. Una porción de la costilla adyacente puede ser resecada para ayudar a mejorar el acceso quirúrgico. Asimismo, hay que tener en cuenta las técnicas que preservan la musculatura. 
  • Cirugías mínimamente invasivas como la VATS y la RATS. La primera ha demostrado ser tan efectiva y segura como la toracotomía abierta, con una menor tasa de complicaciones y estancias hospitalarias más cortas, mientras que con las técnicas robóticas se gana rango de movimiento aunque se pierde la sensación táctil. 

Procedimientos quirúrgicos

La resección sublobar incluye la resección en cuña y segmentectomía. En la resección en cuña se reseca una porción de pulmón sin seguir la anatomía de los vasos, siempre que se puedan mantener unos márgenes quirúrgicos claros. En la segmentectomía la resección sublobar es más anatómica, se basa en los vasos segmentarios y la vía aérea. Estas dos técnicas se utilizan para pacientes con cánceres de pequeño tamaño, múltiples focos de adenocarcinoma in situ, ancianos con función cardiopulmonar reducida o pacientes con resecciones previas.

La lobectomía es la resección de un lóbulo pulmonar entero, incluyendo la pleura visceral, la vía aérea y la vasculatura. Es el método de elección para carcinomas de células no pequeñas en estadío precoz. La lobectomía con resección linfática es el gold standard en el cáncer con intención curativa. Una variante de este procedimiento es la lobectomía en manga del bronquio, que consiste en preservar el resto del parénquima pulmonar distal con una anastomosis bronquial terminoterminal. Ésta última se utiliza para resecar tumores que involucran al bronquio principal o lobar, sobre todo en el lóbulo superior derecho.

Cuando los tumores atraviesan las cisuras o en caso de cisuras incompletas se pueden realizar resecciones multilobares. Si hay necesidad de preservar más parénquima pulmonar se pueden combinar técnicas, por ejemplo la lobectomía más resección en cuña. 

La neumonectomía es la resección del pulmón entero en bloque con cierre del bronquio principal, vasculatura pulmonar y linfadenectomía. Puede ser intrapleural o extrapleural. La neumonectomía intrapleural se utiliza en caso de enfermedad multilobar, enfermedad central o pacientes con resección pulmonar parcial previa. La neumonectomía extrapleural implica una resección radical en bloque del pulmón, de las pleuras visceral y parietal, diafragma y pericardio, y es utilizada para el mesotelioma maligno.

La mediastinotomía media permite el acceso al espacio prevascular mediastínico; es de elección para cirugía de revascularización, trasplante pulmonar y defectos cardíacos congénitos. 

La incisión en “almeja” combina una toracotomía anterolateral bilateral con esternotomía transversa, y se utiliza para trasplante pulmonar bilateral. 

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS: HALLAZGOS EN IMAGEN

La mayoría de las complicaciones postquirúrgicas ocurren en las dos primeras semanas tras la cirugía. Las complicaciones más comunes son atelectasia, aspiración, neumonía, colecciones pleurales y pericárdicas, edema pulmonar y neumotórax. Estas entidades no se discuten en el artículo, prefiriendo centrarse en las perlas y trampas de aquellas complicaciones que de no ser detectadas a tiempo tienen consecuencias potencialmente graves.

Complicaciones de la vía aérea y pulmones

  • Fístula broncopleural: en el periodo postoperatorio inmediato la cavidad de neumonectomía contiene fundamentalmente aire. En la primera semana, la mitad o dos tercios de la cavidad se llenan de líquido, y las radiografías progresivamente muestran el crecimiento de este nivel líquido. Si dicho nivel cae más de 1,5 cm sugiere fuga aérea. Es clave reconocer la aparición del gas postquirúrgico o su incremento en el mediastino, pleura o pared torácica. 
  • Síndrome postneumonectomía: es una rara complicación tardía (meses a años) casi exclusiva de la neumonectomía derecha. Según el fluido se reabsorbe de la cavidad de la neumonectomía, hay un desplazamiento mediastínico hacia la derecha con rotación del eje cardíaco. El bronquio principal izquierdo se estira y se comprime por el arco aórtico y por la arteria pulmonar izquierda anterosuperiormente, y por la aorta descendente y la columna vertebral posteriormente. Los pacientes sufren de disnea, estridor e infecciones recurrentes. El tratamiento consiste en la colocación de stents en la vía aérea y/o implantes o expansores tisulares en la cavidad de neumonectomía para aliviar el desplazamiento mediastínico.
  • Torsión lobar: es una complicación infrecuente pero una emergencia en el postoperatorio inmediato, y usualmente implica la torsión del lóbulo medio tras una lobectomía superior. Generalmente ocurre en caso de cisuras incompletas o por la presencia de líquido o aire móvil intrapleural. En algunos centros se realiza neumopexia intraoperatoria preventiva. Radiográficamente se observa un lóbulo medio colapsado o consolidado en una posición inusual. Mediante la TC con contraste intravenoso se puede detectar la torsión del eje broncovascular. Si además aparece vidrio deslustrado o consolidaciones en el lóbulo torsionado es sugestivo de infarto pulmonar. El tratamiento es broncoscopia urgente y cirugía. 
  • Herniación pulmonar: es la protrusión de tejido pulmonar a través de un espacio intercostal. Aunque puede ser también congénito o postraumático, puede ocurrir en pacientes con toracotomías abiertas o mínimamente invasivas, o en el sitio de colocación de un tubo de drenaje. Se evalúa mejor mediante TC, y la principal complicación es la estrangulación e infarto pulmonar.

Complicaciones mediastínicas y cardiovasculares

  • Hematoma mediastínico: suele aparecer en el postoperatorio inmediato en las cirugías de bypass coronario o de reparación/reconstrucción de aorta. Un cambio en la anchura o forma del mediastino podría indicar hemorragia mediastínica o taponamiento cardíaco. No obstante, hay que recordar que existen otros factores que falsamente pueden ensanchar el mediastino (como la proyección AP, la presencia de drenajes, clips quirúrgicos, colgajos grasos…) por lo que es importante conocer el protocolo quirúrgico para evitar interpretaciones erróneas. Un aumento de más del 60-70% de la anchura mediastínica con respecto al estado preoperatorio o un fracaso en la vuelta al tamaño normal preoperatorio a partir del tercer día obliga a descartar esta entidad. La TC es confirmatoria, encontrando colecciones heterogéneas de alta densidad en el espacio prevascular. 
  • Mediastinitis/absceso mediastínico: se debe sospechar en un paciente con fiebre y leucocitosis. Las radiografías pueden tener hallazgos sutiles como neumomediastino, enfisema subcutáneo y derrame. La TC suele ser necesaria, aunque también inespecífica, dado que la presencia de líquido, alteración de la grasa y la presencia de gas pueden estar presentes en la primera semana. De hecho, la presencia de gas retroesternal puede persistir semanas tras la cirugía. Los abscesos mediastínicos se pueden manifestar como colecciones con realce periférico en anillo, a veces con loculaciones de gas, fácilmente identificables en una TC con contraste, mientras que las colecciones postquirúrgicas no infectadas o seromas no demuestran este realce.
  • Herniación cardíaca: complicación muy rara y letal en el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas). El corazón se hernia a través de un defecto en el pericardio. Se suele asociar a neumonectomía intrapericárdica derecha y factores desencadenantes como la tos, cambios posturales, ventilación pulmonar a presión positiva, succión y rápida reexpansión del pulmón remanente. Incluso con una detección temprana la mortalidad alcanza un 50%. Radiográficamente se observa que el ápex del corazón apunta hacia la derecha, y el borde globuloso del corazón derecho impronta sobre el hemitórax derecho.
  • Trombo en el muñón: es un defecto de repleción en el muñón residual adyacente a las suturas de la arteria principal o lobar ligada, debido a estasis sanguínea. Es importante diferenciarla del tromboembolismo pulmonar agudo, puesto que el tratamiento y pronóstico difieren. Generalmente, el trombo en el muñón es algo relativamente esperable que asocia una baja probabilidad de eventos embólicos. Sin embargo, la anticoagulación puede ser necesaria si dicho trombo aumenta de tamaño. La trombosis venosa pulmonar también puede ocurrir; en caso de lobectomía superior izquierda se ha postulado que un flujo turbulento en la vena superior izquierda puede desencadenar esta complicación. En estos casos la anticoagulación está indicada por el riesgo de que el trombo migre a la circulación sistémica y cause un embolismo arterial.

Complicaciones pleurales y esofágicas

  • Empiema: es la infección de una colección líquida pleural que puede ser temprana o tardía. En la TC se observa una colección líquida convexa con efecto de masa, heterogénea, loculada, con engrosamiento pleural, que realza tras la administración de contraste (signo de la separación de las pleuras), o con una morfología bicóncava. La presencia de empiema aumenta el riesgo de fístulas broncopleurales o esofagopleurales.
  • Fuga esofágica anastomótica y fístula esofagopleural: las fugas esofágicas ocurren de forma temprana (2-3 días) como resultado del fallo en la anastomosis, o de forma más tardía (3-7 días) debido a isquemia y necrosis. La fuga anastomótica ocurre más frecuentemente en el contexto de esofaguectomía. Signos comunes de perforación esofágica son neumomediastino (con el clásico signo de la “V” de Nacleiro), que se puede extender al espacio pleural y tejido subcutáneo de pared torácica y cuello formando un neumotórax y enfisema subcutáneo respectivamente. Los hallazgos en la TC incluyen la presencia de gas y fuga de contraste oral, engrosamiento mural esofágico, presencia de líquido paraesofágico o pleural con extravasación de contraste oral. Otras complicaciones asociadas son: la mediastinitis, abscesos, empiema y neumomediastino. Siempre es importante realizar de forma inicial una TC sin contraste para evitar confusiones con las suturas y material quirúrgico hiperdenso. 

Conclusión

Para interpretar adecuadamente los hallazgos radiológicos en el tórax postoperado es importante conocer las distintas técnicas quirúrgicas y los hallazgos esperados, así como los factores de riesgo de cada paciente para padecer ciertas complicaciones. La detección temprana de éstas permite optimizar el cuidado de estos pacientes en el periodo posquirúrgico.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo muy enriquecedor, que explica de forma clara y con ejemplos excelentes las principales complicaciones postquirúrgicas del tórax. Éste, junto con los otros artículos incluidos en el número, tienen una calidad educativa máxima. Además, resalta la importancia de trabajar en equipo con el cirujano. 

Sofía Ventura Díaz

Hospital Universitario Ramón y Cajal, R3

sofi9417vd@gmail.com 

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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR

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