Estratificación de malignidad en las lesiones anexiales con RM mediante la escala O-RADS

Artículo original:  Sadowski E, Thomassin-Naggara I, Rockall A, Maturen K, Forstner R, Jha P et al. O-RADS MRI Risk Stratification System: Guide for Assessing Adnexal Lesions from the ACR O-RADS Committee. Radiology. 2022;303(1):35-47.

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.204371

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: CIT (curva intensidad-tiempo), DCE-MR (perfusión T1 o RM de perfusión), DWI (imagen potenciada en difusión), EPI (enfermedad pélvica inflamatoria), LCR (líquido cefalorraquídeo), MR (resonancia magnética), VPP (valor predictivo positivo).

Línea editorial del número: 

En este último número de Radiology, revista estrella de la RSNA, se incluyen numerosos artículos de alto interés científico para todos los públicos. Si bien la mayor parte son de acceso restringido, destacaría por su novedad el estudio clínico piloto del TC con conteo de fotones, la revisión de la aportación de la ecografía abdominal en el síndrome inflamatorio sistémico del niño por Sars-CoV 2 y una interesante revisión sobre las alteraciones detectadas en el contexto de la esclerosis múltiple resonancia de 7T.

Motivos para la selección:

La RM es una técnica de imagen indiscutible en el diagnóstico primario y diferencial de las lesiones ováricas. Su alta especificidad y resolución espacial la convierte en una técnica fundamental en la patología de la mujer. El sistema O-RADS proporciona las herramientas necesarias para clasificar las lesiones según su riesgo de malignidad, al igual que otros sistemas de semejante aspiración. Este artículo resulta interesante por su claridad expositiva, presentando todas las claves para la aplicación de este sistema diagnóstico, por no mencionar el carácter de libre acceso del mismo fundamental para una gran difusión multidisciplinar.

Resumen del artículo: 

La elevada sensibilidad, especificidad y resolución anatómica de la RM la convierten en la técnica de elección en el diagnóstico de la patología tumoral anexial. Hace posible la planificación terapéutica personalizada y resulta de gran valor en las cirugías de conservación de fertilidad.

La composición de las lesiones (sólida o quística), su apariencia (uniquística, poliquística, tabicada, con polos sólidos), las características del contenido (líquido, graso, hemorrágico, proteináceo, mucinoso) y el comportamiento en los estudios con contraste dinámico y de perfusión T1 (curvas intensidad tiempo) son los bloques fundamentales que integran este sistema de diagnóstico radiológico.

El sistema O-RADS establece seis categorías: desde la puntuación cero (estudio incompleto) hasta el cinco (alto riesgo de malignidad, VPP del 90%). Los valores para cada categoría se han definido a partir de un robusto estudio con datos anatomopatológicos de más de 1000 pacientes con un seguimiento clínico-radiológico de dos años, incluyendo tumores borderline (con histología maligna, pero comportamiento no agresivo).

Las definiciones fundamentales son las siguientes:

  • Intensidad de señal: debe referirse si es homogénea o heterogénea. En secuencias T1 se compara respecto a la grasa y el músculo iliopsoas, en T2 se debe valorar relativamente a la orina o LCR y el iliopsoas. En la secuencia de difusión se compara respecto a la orina o el LCR.
  • Tipo de lesión: es todo hallazgo anormal o no fisiológico relacionado con la trompa y el ovario. Se hablará de quistes cuando la composición sea prominentemente líquida y de masas cuando existe más de un 80% de tejido captante de contraste.
  • Características del líquido: debe hacerse mención a quistes simples o complicados. Los quistes simples tienen señal equivalente al LCR. Los quistes complicados pueden tener contenido endometriósico (homogéneo e hiperintenso en T1, intermedio o hipointenso en T2), hemorrágico (variable según la cronología), proteináceo (señal variable en T1 y variablemente hipointensa T2) o lipídico (hiperintensa en T1 y T2).
  • Descripción del componente sólido: debe hablarse de proyecciones papilares, nódulos murales, paredes o tabiques irregulares y porciones sólidas. Fuera de esta definición se encuadran los septos finos, coágulos, detritus sin realce, hebras de fibrina y la grasa.

La aplicación O-RADS requiere cumplir ciertas condiciones:

  1. Sólo puede aplicarse a pacientes con riesgo medio sin síntomas de patología aguda.
  2. Los quistes dermoides y los teratomas maduros reciben por defecto la categoría 2. Si su contenido sólido es voluminoso o realza entran en categoría 4 por el elevado riesgo de degeneración maligna en teratoma inmaduro u otra neoplasia.
  3. El diagnóstico definitivo puede añadirse a la categoría O-RADS si presenta signos radiológicos clásicos.
  4. La DCE-MR es la técnica preferible para la valoración dinámica.
  5. Si el estudio es técnicamente inadecuado debe darse categoría 0.

En cuanto a la técnica se obtendrán las incidencias habituales en secuencias potenciadas en T1, T2 y difusión, así como saturación grasa o con técnica “dentro-fuera de fase”. Serán necesarias también las secuencias con contraste habituales y si fuera posible DCE-MR.

Conozcamos el contenido de cada categoría: 

O-RADS 0 – categoría otorgada a lesiones incompletamente estudiadas.

O-RADS 1 – Ovarios normales: en mujeres premenopáusicas se incluyen como hallazgos habituales folículos ováricos, quistes hemorrágicos y quistes del cuerpo lúteo (que midan en ❤ cm). En posmenopáusicas pueden observarse quistes foliculares residuales.

O-RADS 2 – Lesiones probablemente benignas (VPP <0,5%): lesiones que no presentan realce mural o nodular. En esta categoría entran lesiones quísticas simples y complicadas (atención al endometrioma), lesiones sólidas (grasas o fibrosas – atención al efecto T2 en DWI), quistes paraováricos simples y trompas uterinas rellenas de líquido. Aunque aparezcan en lesiones predominantemente grasas la presencia de componentes sólidos que no encajan con el aspecto típico del nódulo de Rokitansky (típico del quiste dermoide) o de contornos irregulares elevan el nivel de sospecha a categoría cuatro.

O-RADS 3 – Lesiones con riesgo bajo de malignidad (VPP 5%): incluye aquellas lesiones que carecen de componente sólido como rasgo común. Comprende a lesiones quísticas (uni o polilobuladas) de pared lisa (captante o no), con contenido simple o complejo, y a las trompas uterinas dilatadas con líquido complejo, realce mural o de los pliegues. Ante la escasa evidencia disponible sobre la apariencia en fase temprana de las neoplasias serosas de la trompa de Falopio, el riesgo de desarrollar una lesión de alto grado justifica la clasificación en esta categoría (siempre tras haber descartado EPI).

O-RADS 4 – Lesiones con riesgo elevado de malignidad (VPP 50%): son lesiones sólidas (excluyendo fibrosis) con CTI de riesgo intermedio o realce muy precoz semejante o menor que el miometrio (30-40 segundos). También se acusa la falta de datos disponibles sobre lesiones con este patrón de realce.

O-RADS 5 – Lesiones con muy alto riesgo de malignidad (VPP 90%): lesiones sólidas con CIT realce muy precoz semejante o mayor que el miometrio (30-40 segundos). La presencia de implantes omentales o peritoneales automáticamente confiere grado cinco.

La perfusión T1 es la técnica de elección para la caracterización de las lesiones ováricas con O-RADS, se admite las técnicas multifase cuando no se dispone de perfusión.

Entre las fortalezas del sistema O-RADS se encuentra su potencial aplicación para el desarrollo de algoritmos diagnósticos útiles y versátiles (se ha conseguido equiparar el rendimiento diagnóstico del radiólogo de perfil generalista a los subespecializados en RM ginecológica), su fiabilidad diagnóstica (está respaldado por VPP) y su reproductibilidad (el lenguaje estándar simplifica los informes, favoreciendo su comprensión y facilitando la toma de decisiones clínicas).

Aún con todas estas importantes mejoras las limitaciones técnicas (no estandarización de protocolos, limitación de recursos, calibración inadecuada) y relativas a los recursos humanos (formación limitada, experiencia subóptima, falta de práctica) son barreras todavía por superar. 

Valoración personal: 

Este artículo es esencial para el aprendizaje en el diagnóstico estructurado de la patología ovárica y anexial. No pretende sustituir a la interpretación clásica sino potenciar su rendimiento de forma sistemática, reproducible y simple.

Son grandes puntos a favor el acceso gratuito a este contenido, la excelente claridad teórica y las imágenes de ejemplo explicadas en cada categoría. Los puntos débiles del sistema ya han sido correctamente identificados y actualmente se están llevando a cabo estudios multicéntricos internacionales para corregir la falta de conocimiento en las áreas más controvertidas, sobre todo en lo tocante a el valor diagnóstico en lesiones con curvas de perfusión T1 indeterminadas (sospecha intermedia de malignidad) y en lo relativo a la repercusión en el manejo terapéutico de la categoría máxima O-RADS 5, por lo que el futuro del sistema O-RADS es sin duda prometedor.

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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