Artículo original: Park MK, Lee DH, Hur BY, Lee HC, Lee YB, Yu SJ, Kim YJ, Yoon JH, Lee JH. Effectiveness of US Surveillance of Hepatocellular Carcinoma in Chronic Hepatitis B: US LI-RADS Visualization Score. Radiology. 2023;307(5):e222106.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.222106
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiologists), CHC (carcinoma hepatocelular), HBC (hepatitis B crónica), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), RMN (resonancia magnética nuclear), SG (supervivencia global), TC (tomografía computarizada), VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).
Línea editorial del número: Radiology es una revista de publicación mensual perteneciente a la Radiological Society of North America. Es una de las revistas líderes a nivel mundial en el campo de la imagen médica, ya que contribuye a la actualización constante del conocimiento en radiología a través de la publicación de artículos de vanguardia, revisiones e investigaciones originales, así como editoriales, con el fin de mejorar la atención de los pacientes.
En su número de junio de 2023, perteneciente al volumen 307, siguiendo la misma estructura que en entregas anteriores, se incluyen artículos de investigación original, entre los que destacaría, además del elegido para la revisión, uno sobre el rendimiento del cribado de cáncer de mama con tomosíntesis digital frente a mamografía digital, y otro sobre la probabilidad de desarrollar daño renal agudo tras la realización de TC con contraste según la tasa de filtrado glomerular. En cuanto a los artículos de revisión, cabe mencionar uno que versa sobre las perspectivas emergentes sobre la aplicación de la RM en la esclerosis múltiple. Finalmente, en esta edición se dedican varias editoriales a las previsibles nuevas aplicaciones de la radiología en las próximas décadas.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo ya que me parece interesante la línea de investigación que se plantea. El hepatocarcinoma es el carcinoma maligno primario hepático más frecuente, y posee unas característica diferenciales frente a otros tumores: su diagnóstico es posible a través de técnicas de imagen, y se ha propuesto un sistema de clasificación con terminología estandarizada de los hallazgos de imagen en las lesiones hepáticas (LI-RADS) con el fin de reducir la variabilidad interobservador y mejorar el rendimiento diagnóstico. Por todo ello, me parece especialmente relevante poner en valor el papel del radiólogo en este proceso, y contar con herramientas que nos permitan no solo identificar y caracterizar este tipo de tumores, sino también facilitar su seguimiento y hacer una medicina de precisión basada en las características de cada paciente y de cada tipo de tumor, con el fin de obtener un resultado óptimo.
Resumen:
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye el sexto cáncer más frecuente y el tercero con mayor mortalidad a nivel global, siendo la hepatitis B crónica (HBC) uno de los principales factores de riesgo para su desarrollo. La vigilancia estrecha mediante pruebas de imagen favorece su detección precoz y conlleva un aumento de supervivencia, siendo recomendada por las guías internacionales.
La ecografía representa la técnica de primera línea en el seguimiento de pacientes con HBC. Sin embargo, existen factores como la obesidad, la esteatosis, la cirrosis avanzada o una mala ventana acústica, que limitan su sensibilidad, debiéndose valorar el riesgo-beneficio en cada caso. Con el fin de facilitar el cribado ecográfico en pacientes con alto riesgo de desarrollar un CHC, la ACR incorporó el sistema LI-RADS en ecografía, incluyendo una escala de puntuación de la visualización en función de las limitaciones existentes.
Material y métodos
Con el propósito evaluar la eficacia y el rendimiento diagnóstico de la ecografía en la vigilancia de pacientes con HBC basado en el sistema LI-RADS, los autores del artículo nos presentan un estudio observacional retrospectivo unicéntrico que incluyó una cohorte de 2002 pacientes adultos con HBC, que se sometieron a ecografía de cribado entre enero y diciembre de 2015 en un hospital terciario.
Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de neoplasia o trasplante hepático, diagnóstico de CHC en los 6 meses siguientes al inicio del estudio, coinfección con hepatitis C/VIH, descompensación hepática, insuficiencia renal, contraindicaciones para TC/RMN, y datos incompletos.
Las exploraciones ecográficas fueron realizadas por un radiólogo siguiendo la sistemática propuesta por la Sociedad Coreana de Ecografía Médica. Posteriormente, dos radiólogos independientes revisaron las imágenes retrospectivamente y clasificó a los pacientes según la puntuación de visualización del sistema LI-RADS ecográfico: A (sin o con mínimas limitaciones), B (limitaciones moderadas que podrían ocultar lesiones pequeñas), C (limitaciones severas que reducen la sensibilidad para detectar lesiones focales).
Se definió a aquellos pacientes con visualización A como el grupo óptimo, y los pacientes con visualización B y C, constituyeron el grupo subóptimo. Las causas de una visualización subóptima incluyeron parénquima hepático heterogéneo con múltiples nódulos regenerativos/displásicos, penetrancia ecográfica disminuida por obesidad/esteatosis y mala ventana acústica.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron sometidos a un cribado completo de CHC basado en analítica y pruebas de imagen (ecografía, TC, RMN) cada 3-6 meses. El diagnóstico de CHC se obtuvo mediante caracterización histológica o a través de criterios clínico-radiológicos no invasivos.
Los objetivos primarios del estudio fueron valorar el tiempo transcurrido desde la ecografía inicial hasta el desarrollo del CHC, y la tasa de falsos negativos y falsos positivos de la ecografía, según la puntuación de visualización LI-RADS.
Los objetivos secundarios consistieron en medir la SG, definida como el tiempo transcurrido desde la fecha índice hasta el fallecimiento por cualquier causa, y la SG tras el diagnóstico de CHC.
Resultados
Características de los pacientes
- Del total de 2002 pacientes analizados, 972 (49%) pertenecían a la categoría de visualización A, 1003 (50%) a la B y 27 (1%) a la C.
- La causa más frecuente de visualización subóptima fue la presencia de múltiples nódulos, seguida de una mala ventana acústica, y en último lugar una mala penetrancia.
- La categoría de visualización subóptima se asoció de forma independiente con la presencia de cirrosis, esteatosis, elevado IMC, fibrosis grave y edad avanzada.
Cribado de CHC durante el periodo de seguimiento
- Durante el periodo de seguimiento (75 meses), el número de pruebas de imagen complementarias realizadas (TC/RMN) fue mayor en el grupo subóptimo, dada la menor sensibilidad de la ecografía para la identificación de lesiones en estos casos.
Categoría de visualización LI-RADS
- Durante el periodo de seguimiento, la puntuación de visualización se mantuvo estable en el 86% de pacientes, empeoró en un 8% y mejoró en un 5%.
Riesgo de desarrollo de CHC
- Durante el periodo de seguimiento un total de 163 pacientes desarrolló un CHC (8%): 28 del grupo óptimo y 135 del subóptimo.
- Se desarrolló en un periodo de tiempo más corto en el grupo subóptimo, y el factor asociado a un mayor riesgo fue la presencia de múltiples nódulos, seguido de una mala ventana acústica.
- No hubo diferencias entre el grupo subóptimo con penetrancia limitada y el grupo óptimo.
Rendimiento diagnóstico de la ecografía
- Un 52% de pacientes fueron diagnosticados de CHC en un estadío temprano, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos óptimos y subóptimo.
- El grupo subóptimo presentó mayor número de falsos negativos y positivos en ecografía.
Supervivencia global
- La SG fue menor en el grupo subóptimo, sin diferencias entre las causas de mala visualización ecográfica.
- No hubo diferencias significativas en la SG tras el diagnóstico de CHC entre ambos grupos.
Discusión
Las conclusiones que se obtienen de este estudio sobre el papel de la ecografía en la vigilancia de pacientes con HBC, es que existe una mayor incidencia de CHC, así como una mayor proporción de falsos negativos y falsos positivos en el grupo con una visualización ecográfica subóptima.
Estos hallazgos están en probable relación con una mayor proporción de cirrosis en estos pacientes, tanto en aquellos con múltiples nódulos como en aquellos con mala ventana acústica, que constituye en principal factor de riesgo para el desarrollo de CHC.
Finalmente, cabe destacar la necesidad de establecer unas directrices claras sobre la realización de pruebas complementarias como el TC/RMN en el seguimiento de aquellos pacientes con visualización subóptima, dado su mayor riesgo, estableciendo en qué casos son necesarias.
Valoración personal:
Como aspectos positivos, me ha resultado un artículo interesante, claro y sintético. Considero que se plantea una línea de investigación interesante desde el punto de vista de la medicina personalizada, destacando el poder de la ecografía como herramienta para inferir, según la categoría de visualización, el riesgo de desarrollo de CHC y de falsos negativos en cada paciente. Con esta información, podremos actuar de manera individualizada, y establecer con mayor precisión en qué casos sería recomendable realizar pruebas complementarias.
Como aspectos negativos, desde el punto de vista del diseño cabe mencionar en primer lugar, que se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico, sin poder descartar un sesgo de selección. Además, esto supone una limitación en la extrapolación de los resultados a otras áreas sanitarias, dado que la incidencia de CHC está íntimamente relacionada con factores demográficos y sociales
En cuanto a la metodología del estudio, las puntuaciones de LI-RADS se analizaron retrospectivamente, basándose en las imágenes ecográficas registradas por otro facultativo, siendo la ecografía una técnica dinámica y explorador dependiente, por lo que los resultados están sujetos a la interpretación subjetiva del radiólogo.
En relación con los resultados, cabe recalcar que la realización de mayor número de pruebas complementarias en el grupo subóptimo, pudo inducir un sesgo que hiciera que no hubiese diferencias en la tasa de detección de CHC en estadio temprano, ni de SG tras su diagnóstico.
Podemos concluir que se requieren más estudios, prospectivos y multicéntricos, en esta línea y dirigidos a la evaluación de otras estrategias alternativas, para el seguimiento de aquellos pacientes con limitaciones en la valoración ecográfica, que han demostrado presentar un mayor riesgo de CHC, y por tanto deberán ser la diana de estos estudios.
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). R2
anacriabera@gmail.com
cbseram.com 
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