Progresión a los cinco años del enfisema y atrapamiento aéreo cuantificados en la TC en fumadores con y sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica: resultados del estudio COPDGene

Articulo original: Pompe E, Strand M, van Rikxoort E, Hoffman EA,  Barr RG, Charbonnier JP, Humphries S, Han MK, Hokanson JE, Make BJ, Regan EA, Silverman EK, Crapo JD, Lynch DA. Five-year Progression of Emphysema and Air Trapping at CT in Smokers with and Those without Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results from the COPDGene Study. Radiology 2020; 295:218–226.

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020191429

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), FVC (capacidad vital forzada), FEV₁ (volumen espiratorio forzado el primer segundo), ALD (adjusted lung density/ atenuación pulmonar media), MLD (densidad pulmonar media), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva), UH (unidades Hounsfield), TLV  (volumen pulmonar total), FRC (capacidad residual funcional), PRISm (ratio FEV1/FVC preservada y espirometría deteriorada),  SGRQ (Cuestionario Respiratorio de San Jorge ).

Línea editorial del número:

En este mes de abril, Radiology publica un nuevo número con un total de 45 artículos. Consta de 30 artículos de investigación “original”, destacando el equilibrio entre las secciones incluidas en este mes; además encontramos editoriales y revisiones de toda índole del diagnóstico por imagen, cartas al director y 2 casos interactivos, con la posibilidad de que el lector emita su diagnóstico y compruebe los resultados que se publicarán en agosto. Además incluye 3 revisiones bibliográficas sobre el COVID-19, alejándose de ser el eje central de la revista a pesar de ser la tendencia de las publicaciones más actuales, probablemente porque este número ya estaba editado previo a declararse pandemia el SARS-Co2. Por otro lado, he de mencionar que estos son de libre acceso, facilitando la lectura a cualquier sanitario interesado.

Motivos para la selección:

La elección de este artículo tan específico se basa en la importancia que tiene saber reconocer aquellos signos radiológicos que nos permitan realizar un correcto diagnóstico diferencial en la patología torácica, especialmente si la detección temprana de algunos de estos signos permite modificar el manejo de patologías alta morbilidad, como es el EPOC.

Los programas para valorar el enfisema y el atrapamiento son muy específicos, por ello, salvo para los radiólogos de la sección de radiología torácica, es una prueba a la que un radiólogo no se enfrenta habitualmente y no está de más tener algunas nociones básicas o por lo menos saber la utilidad/eficacia que tienen.

Resumen:

El propósito de este estudio fue investigar la relación entre la progresión a los 5 años del enfisema y atrapamiento aéreo  cuantificados por TC y los cambios de otros índices de gravedad, incluyendo FEV₁, la distancia recorrida a pie durante 6 minutos, y el Cuestionario SGRQ. Se evaluaron fumadores con y sin EPOC que participaron en el estudio observacional multicéntrico COPDGene.

Al inicio fueron 10198 pacientes fumadores los que se inscribieron en la fase 1 entre el año 2008 y el 2011, de los cuales 5697 regresaron para el seguimiento a los 5 años. En la fase 2 fueron excluidos todo aquellos que cumplieran una o más de las siguientes condiciones:

– No se realizó una TC (n173).

– Problemas en la calidad de la TC o fallo en el procesamiento. (n518)

– Hubo un cambio en el hábito de fumar durante ese periodo. (n718)

– Cambios clínicamente importantes (p.e realización de una lobectomía). (n20)

– Falta de datos de espirometría. (n20)

– El intervalo entre TC y la espirometría fuese más de 90 días. (n37)

Finalmente fueron elegidos 4143 sujetos para el análisis.

Se clasificó a los pacientes en 6 grupos en función de la gravedad de la EPOC, según las directrices GOLD:

·     Estadio 0, no EPOC. (n 2034)

·      Los sujetos con  FEV₁/FVC ratio preservado (>70%) y  FEV_1pred reducido (< 80%) categorizados como Preserved Ratio and Impaired Spirometry (PRISm). (n 503)

·      EPOC en estadio I (FEV_1pred > 80%). (n388)

·      EPOC estadio II con limitación moderada del flujo aéreo (FEV_1pred 50–80%). (n816)

·      EPOC estadio III (FEV₁ 30–50% del valor predicho). (n381)

·      EPOC estadio IV (FEV1 <30% del valor predicho). (n89)

Los sujetos fueron sometidos a TC de tórax, en inspiración y espiración, y a una espirometría al inicio del estudio y a los 5 años de seguimiento.

La TC no solo es una gran herramienta para poder determinar morfológicamente los diferentes tipos de enfisema, sino que también es de gran utilidad para cuantificar el grado de afectación pulmonar.

Se han desarrollado varios métodos para cuantificar objetivamente el enfisema pulmonar mediante TC. En este estudio se utilizaron 2 métodos: atenuación pulmonar media y la técnica del histograma (Perc15).

·         Técnica de umbral o ADL: la utilización de un determinado valor densitométrico (umbral de corte) expresado en UH por debajo del cual se considera la existencia de enfisema. Se estableció como umbral -950UH.

·         Técnica de histograma o Perc15: la valoración de un rango de densidades en una sección TC determinada mostrada mediante una curva de distribución.

Resultados

Se objetivo la disminución de la ADL a los 5 años en 1,7 g/l en los sujetos sin síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD estadio 0) y en 5,3 g/L en sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve a grave (GOLD etapas 1-4) con una p <0,001 para ambos. Cuando se ajustó con el FEV₁, en los grupos GOLD 1-4, las magnitudes del cambio se redujeron aproximadamente un 10% tanto para ALD (de -5.26 g/L a -4.60 g/L) y Perc15 (de -5,07 HU a -4,62 HU).

Por otra parte, se cuantificó el atrapamiento aéreo con las imágenes obtenidas en espiración usando como medidas la MLD (densidad pulmonar media) y la relación FRC (medible en espiración)/ TLV (inspiración). Los cambios de estas magnitudes fueron sólo significativos en fumadores con enfermedad GOLD 1-4 y fueron relativamente independientes del cambio en el FEV₁ reduciéndose entre 33-50% después de incluir/ajustarlo con el FEV₁. Esto sugiere que los cambios (evidenciados) en los estudios espiratorios (atrapamiento aéreo) tienen una correlación mayor/más fuerte con los cambios en la espirometría (FEV₁).

En los grupos GOLD 0 o PRISm no hubo cambios significativos.

Se utilizaron modelos lineales para hacer una regresión de las mediciones cuantitativas de la TC, y los modelos se ajustaron con y sin agregar FEV₁ como predictor.

Conclusiones

En conclusión, los resultados mostraron una progresión significativa del enfisema y atrapamiento durante el seguimiento a los 5 años en fumadores tanto en los que tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica como en los que no. La progresión del atrapamiento y, en menor medida, el enfisema se correlaciona débilmente con la progresión en la obstrucción del flujo de aire, medida con FEV1, sugiriendo que la enfermedad detectada por TC puede progresar antes de que se detecten los cambios medibles con las pruebas de función pulmonar.

Estos resultados no difieren demasiado de los obtenidos en otros estudios que se mencionan en el artículo: ECLIPSE (Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) y NELSON (Dutch- Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial). En ellos se concluyó, de igual forma que en el presente estudio, que la progresión del enfisema, cuantificada mediante TC (Perc15), fue significativa en el periodo de tiempo observado para todos los grupos de fumadores. Por otro lado, en ambos estudios se encontró que la relación FEV₁/Perc15 es débil, siendo incluso no significativa en el estudio NELSON.

Valoración Personal:

Nos encontramos ante un artículo original muy bien estructurado, con un análisis estadístico y una metodología muy bien detalladas. Por otro lado se apoya con tablas con resumen de los resultados y figuras que completan el texto y ayudan a entender mejor el análisis de imagen.

A pesar de tratar sobre un tema sumamente específico, el artículo me ha parecido práctico. Es cierto que ya existen estudios previos, ya mencionados en el apartado previo, pero he encontrado muy interesante como los resultados reflejan el papel cada vez más relevante que tienen las técnicas de diagnóstico por imagen sobre el resto de pruebas, siendo los hallazgos de la TC (enfisema y atrapamiento) más tempranos/precoces a los cambios en la espirometría.

Como punto débil, mencionar algunos datos innecesarios que puedan hacer algo más complicada la compresión a los lectores que no estén familiarizados con el tema, pero al final las ideas y los puntos clave quedan bastante claros.

 

Isabel Ríos Gómez

isarios931@gmail.com

Hospital 12 de Octubre (Madrid). R2.