Artículo original: Sugino Y, Yoshimura I, Hagio T et al. Reliability of various diastasis measurement methods on weightbearing radiographs in patients with subtle Lisfranc injuries. Skeletal Radiol. 2022; 51:801-6.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-021-03892-8
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: Diastasis, Subtle Lisfranc injuries, Reliability, Weightbearing radiograph.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (Anteroposterior), C1 (cuneiforme medial), EEUU (Estados Unidos), ICC (intervalo de confianza), M1 (primer metatarsiano), M2 (segundo metatarsiano), MRI (Magnetic resonance imaging), n (tamaño de la muestra), Rx (radiografía), TC (Tomografía computarizada), TFS (Tumor fibroso solitario), TMT (tarsometatarsiana)
Línea editorial del número:
Skeletal Radiology es una publicación mensual que constituye un referente en la radiología músculo-esquelética. En su último número de abril publica un total de 22 artículos, de los que la mayoría corresponde a trabajos científicos. En mi opinión, en este número destaca el apartado “Test yourself question” en una sección distintiva de la revista y que personalmente más me gusta; y un artículo original titulado “Soft tissue solitary fibrous tumors of the musculoskeletal system: spectrum of MRI appearances and characteristic imaging features”: en el que se describe de forma simple y muy ejemplarizada/ilustrada, las principales características en imagen de este tipo de los TFS, poco comunes y que a menudo suponen un diagnóstico arduo de realizar. Asimismo, me parece interesante la conclusión de otro de los artículos “MRI analysis of simple and aneurysmal bone cysts in the proximal humerus: what actually matters in clinical routine“ que afirma, tras la revisión de 26 pacientes, que el quiste simple y el quiste aneurismático en muchos de los casos son indistinguibles por imagen.
Motivo para la selección:
Desde el punto de vista radiológico, las lesiones de Lisfranc son de las pocas fracturas con indicación para realizar de forma urgente, ya que requieren un manejo rápido, con relativa urgencia. El fallo a la hora de diagnosticar y tratar estas lesiones correctamente puede dar lugar a inestabilidad del mediopié, deformidad y sobre todo a una discapacidad importante a largo plazo. Por esto, me parece necesario estar familiarizado con los hallazgos de imagen de este tipo de lesiones. Se debe sospechar lesión de Lisfranc si la distancia C1-M2 es mayor de 5 mm con carga o cuando hay una diferencia de más de 2 mm entre ambos pies.
Aunque en la práctica la prueba con la que más nos manejamos los radiólogos en este tipo de lesiones es la TC, por consenso, la prueba inicial debe ser la radiografía simple, una técnica que muchas veces no tenemos claro cómo interpretar o qué medidas realizar. Por este motivo he seleccionado este artículo en el que se describen los métodos principales para realizar medidas en la radiografía en carga.
Resumen:
La lesión de Lisfranc se define como la luxación o subluxación de la articulación tarso-metatarsiana. No es un motivo de consulta frecuente, tiene una incidencia en torno a 1/55.000 habitantes en EEUU.
Estas lesiones afectan al ligamento de Lisfranc propio, o ligamento interóseo del complejo de Lisfranc, que se extiende desde M2 hasta C1. Este ligamento conforma un arco que constituye la piedra angular de la articulación TMT, ya que no hay ligamento metatarsiano transverso entre el primer y segundo espacio intermetatarsiano.
La lesión de Lisfranc sutil está infradiagnosticada. Clínicamente pueden ser difíciles de diagnosticar debido a su variabilidad. Por lo tanto, las pruebas de imagen tienen un papel importante en la precisión diagnóstica y se utilizan varias modalidades.
En líneas generales, la radiografía con carga se considera la técnica más sensible para la detección de lesiones sutiles. Se han utilizado varios métodos de medición en la evaluación radiográfica de la lesión de Lisfranc, el más relevante para tomar decisiones terapéuticas es la diástasis entre C1-M2, sin embargo, hasta ahora no hay un método específico establecido. La TC permite mayor precisión en la valoración de estructuras óseas, si bien tampoco hay ningún método estandarizado. La MRI es superior para detectar lesiones ligamentosas. A pesar de su alta sensibilidad y la especificidad, la MRI tiene varias desventajas: es costosa, no siempre está disponible y es difícil de realizar en carga.
El presente estudio tuvo como objetivo intentar establecer un método estandarizado para la medición de la diástasis entre C1 y M2 en una radiografía con carga, así como evaluar la fiabilidad de las diferentes opciones propuestas de forma independiente.
Se examinaron retrospectivamente 18 pacientes con historia de cirugía por lesión sutil de Lisfranc. Se utilizaron los siguientes cuatro métodos para medir la distancia entre C1-M2 en radiografías en carga: (1) distancia entre líneas paralelas (dibujadas a lo largo de la superficie articular C1-M2); (2) distancia entre puntos distales (obtenida entre los extremos distales de la superficie articular C1-M2); (3) distancia entre punto medio (distancia entre los puntos medios de la superficie articular C1-M2); y (4) distancia entre puntos proximales (distancia entre el extremo proximal de la superficie articular C1-M2). Se realizaron radiografías AP en carga de ambos pies. En algunos casos, en los que C1 estaba rotada a consecuencia de lesión Lisfranc, la superficie articular C1-M2 parecía tener una doble línea (double floor). Cuando esto ocurría, se midió la distancia más larga entre C1 y M2.
Todas las lesiones se categorizaron de acuerdo con el sistema Nunley-Vertullo. Según esta clasificación existen 3 grados de lesión: (I) se corresponde al esguince del ligamento de Lisfranc y no tiene traducción en la radiografía y los grados (II) y (III) en los que ya hay una rotura del ligamento y diástasis entre C1 y M2 en la radiografía.
La lesión sutil de Lisfranc fue definida según los criterios de Faciszewski como una diástasis, medida en la radiografía AP, entre las bases del primer metatarsiano (M1) y M2 de entre 2–5 mm sin ninguna otra lesión asociada ni signos de subluxación M1-C1.
Se realizó el análisis estadístico de los resultados considerando diferencias estadísticamente significativas cuando p< 0.05. Se evaluó tanto la fiabilidad de intraobservador (test–retest reliability) como la fiabilidad entre observadores (evaluates measurement correlations between observers).
Todas las medidas, obtenidas con los diferentes métodos, fueron significativamente mayores, en 2 mm o más, en el pie afecto que en el pie sano. Respecto a las mediciones tomadas en cada pie de forma individual, en el lado sano la mayor fiabilidad intraobservador o reproducibilidad correspondió a la distancia entre los puntos medios y al método de líneas paralelas (ICC 0,93). El método más fiable en el pie patológico se consideró a la distancia entre puntos distales (ICC 0,92), seguido del método de líneas paralelas (ICC 0,87). La distancia entre puntos medios (ICC 0,91), seguido de los métodos de puntos proximales y distales (ICC 0,89) resultaron ser los métodos más fiables entre observadores en el pie sano. En el lado afectado, el método con fiabilidad más alta correspondió a la distancia entre líneas paralelas y entre puntos medios (ICC 0,88).
De forma consensuada, en el algoritmo diagnóstico de lesiones sutiles de Lisfranc se debe comenzar con la realización de una radiografía en carga, ya que hasta un 50% de las lesiones se pueden pasar por alto si no se realiza en carga. También está establecido cuándo hay lesión: se considera que existe lesión cuando la diferencia entre la distancia C1-M2 es mayor de 2 mm respecto al pie contralateral. Sin embargo, no se describen cuáles son los puntos de referencia. Tras los resultados obtenidos, los autores concluyen otorgando la misma validez a los 4 métodos descritos anteriormente para evaluar lesiones sutiles y por lo tanto todos se pueden tomar como puntos de referencia en la radiografía simple.
Valoración personal:
Como puntos fuertes destacaría la originalidad o el mérito de ser el primer estudio en examinar e intentar establecer puntos de referencia para el diagnóstico de Lisfranc en radiografías en carga. También me ha gustado la presencia de tablas e imágenes descriptivas que facilitan la comprensión de los resultados.
En la evaluación de puntos débiles, los propios del ensayo como son el tamaño de la muestra (n=18), el análisis retrospectivo y que se evaluaron las imágenes por parte de cirujanos ortopédicos, en vez de radiólogos. En relación con el artículo, he echado de menos los valores en las medidas. No especifican a partir de cuantos milímetros consideran, según sus resultados, que existe lesión, limitándose a hablar en términos de fiabilidad o ICC.
Isabel Ríos Gómez
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), R4
Isarios93@gmail.com
cbseram.com 
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