Artículo original: Solak S, Ustabasioglu FE, Alkan A, et al. Anatomical variations of the circle of Willis in children. Pediatr Radiol. 2021;51(13):2581-7.
DOI: 10.1007/s00247-021-05167-9
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology (@EurSPR), Society for Pediatric Radiology (@SocPedRad).
Palabras clave: Adolescents, children, circle of Willis, magnetic resonance angiography, normal variants
Abreviaturas: Resonancia magnética (RM), Time of flight (ToF), Arteria comunicante anterior (ACoA), Arteria comunicante posterior (ACoP), Arteria cerebral posterior (ACP).
Línea editorial del número: Pediatric Radiology publica en este mes de diciembre un nuevo número con un total de 21 artículos. Llama la atención la presencia de un mayor número de artículos basados en el estudio de diferentes patologías mediante resonancia magnética (RM). Destaco uno en particular que revisa los hallazgos por imagen del sarcoma sinovial en niños, según su localización y ejemplifica con imágenes detalladas.Por otro lado, me ha gustado otro artículo sobre la valoración de las anomalías espinales mediante ecografía presentando la embriología de la columna y mostrando cortes axiales y sagitales de la columna normal, útil en nuestra práctica diaria de la revisión del lactante.
Motivos para la selección: la elección de este artículo se basa en la necesidad de conocer las principales variantes de la normalidad del polígono de Willis de cara a las guardias de Radiodiagnóstico, en las que nos encontramos patología donde debemos reconocerlas; como por ejemplo en los accidentes cerebrovasculares. Estas variantes nos permiten valorar y ayudar en el abordaje del neurorradiólogo intervencionista en el caso de plantear tratamiento endovascular, así como para valorar las posibles repercusiones de la afectación arterial. Además de encontrarlas en la población pediátrica, algunas de ellas se mantienen en los adultos, por lo que debemos estar atentos a ellas.
Resumen:
El polígono de Willis es una red de nueve arterias que tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la perfusión sanguínea cerebral, especialmente en el caso de una oclusión vascular arterial importante, donde puede proporcionar flujo sanguíneo a través de sus componentes anterior y/o posterior para mantener la perfusión del hemisferio cerebral ipsilateral. Debido a sus componentes, las variantes anatómicas son comunes y, aunque antiguamente se consideraban como hereditarias, ahora se cree que las variaciones resultan de la demanda funcional, así como de la hemodinámica y de las propiedades estructurales.
La morfología del polígono de Willis en los adultos se ha discutido a fondo en la literatura, sin embargo; en pediatría está poco investigada. Este estudio incluyó dos objetivos principales: primero, establecer referencias de la morfología y variaciones del polígono de Willis en una población que incluyese a todos los subgrupos en edad pediátrica y, en segundo lugar, evaluar la posible evolución temporal del polígono de Willis en pacientes pediátricos, así como las variaciones entre la población adulta y pediátrica.
Materiales y métodos
Se empleó la RM con secuencias 3D ToF y angiorresonancias así como las principales secuencias de RM convencionales (axial T2 y T1, FLAIR y difusión), en pacientes pediátricos en el Hospital de la Facultad de Medicina de la Universidad de Trakya entre 2014 y 2019, mediante un análisis retrospectivo. Se incluyó una cohorte de 263 pacientes con principal criterio de exclusión la presencia de artefactos de movimiento (11 pacientes fueron excluidos).
Se analizaron los principales componentes del polígono de Willis y se midieron los diámetros de cada uno por dos radiólogos con más de 10 años de experiencia. Ambos examinadores fueron cegados a los detalles clínicos y demográficos de los pacientes. Se utilizaron técnicas de volumen renderizado para decidir si los segmentos estaban ausentes o presentes.
Las mediciones de los diámetros de los vasos se realizaron en cortes axiales de la secuencia 3D ToF, con mediciones de diámetro en el segmento medio de cada arteria.
Todos los pacientes se dividieron en cinco subgrupos de edad que reflejan diferentes episodios de la infancia: recién nacidos (0-1 mes), lactantes (2-11 meses), niños pequeños (12 a 35 meses), niños en edad preescolar (36 a 59 meses), edad escolar (60 a 143 meses) y adolescente (144 a 215 meses). Se realizó estadística descriptiva dentro de cada subgrupo incluyendo los diámetros medios de los vasos y las desviaciones estándar, mediante una prueba de Chi cuadrado. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el nivel de significancia establecida en 0,05.
Resultados
El estudio incluyó 263 pacientes constando de 128 niños y 145 niñas.
En el grupo de recién nacidos y lactantes había 20 pacientes, con 8 pacientes (40%) que presentaban el polígono completo. Ningún paciente en el grupo de recién nacidos (0-1 mes) tenía un círculo completo de Willis. La variante más frecuente en este grupo fue la aplasia de la arteria comunicante anterior (ACoA) y de la posterior (ACoP) bilateral.
En el grupo de niños pequeños había 27 pacientes. El rango de edad del grupo fue de 12 a 35 meses. Había 18 pacientes (67%) con un polígono de Willis completo. La variante más frecuente fue la aplasia de la arteria cerebral posterior (ACP) izquierda.
Había 26 pacientes en el grupo de niños en edad preescolar. El rango de edad del grupo fue de 36 a 58 meses. Hubo 20 pacientes (76%) con un polígono de Willis completo. La variante de la normalidad más frecuente fue la aplasia de la ACoP derecha.
Se registraron 96 pacientes en el grupo de edad escolar. El rango de edad del grupo era de 60 a 143 meses. Hubo 52 pacientes (54%) con un polígono de Willis completo. La variante más frecuente en la edad escolar fue la aplasia de la ACoP derecha. La segunda variación más común fue la aplasia aislada de la ACoP izquierda (10 pacientes).
Había 104 pacientes en el grupo de adolescentes. El rango de edad del grupo fue entre 146-215 meses. Hubo 55 pacientes (53%) con un polígono de Willis completo. Las variaciones más frecuentes en este grupo fueron la aplasia de la AcoP derecha y la aplasia de la ACoP bilateral, afectando a 13 pacientes cada uno.
Respecto a la significación estadística no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad en la incidencia de variantes anatómicas específicas.
Discusión
Existe un interés creciente en la literatura sobre la morfología del polígono de Willis, especialmente después de que se hayan realizado estudios sobre la relación entre la morfología y patologías intracraneales como los aneurismas o la gravedad del accidente cerebrovascular.
Aun así, la morfología del círculo de Willis en pacientes pediátricos no se ha detallado en un estudio específico. En este estudio que incluye todos los rangos de edad en la población pediátrica encontramos que hasta el 56,1% presentaban un polígono de Willis completo.
La variación más importante en la metodología, con respecto a otros estudios, es cómo definimos la hipoplasia y si se acepta como parte de un polígono completo o no, que en este caso sí se incluye.
También revisaron estudios previos y recalcularon las tasas de polígonos completos excluyendo los vasos ausentes y los vasos hipoplásicos, con tasas de finalización del desarrollo del polígono entre 15,3% y 45,8%. La tasa promedio de finalización en el estudio fue similar a los de estudios anteriores. En el estudio, no se distinguió la hipoplasia ya que al usar la secuencia 3D ToF que depende en gran medida del flujo sanguíneo, cualquier arteria con flujo adecuado para generar una señal en esta angiografía debe ser funcionalmente activa y, por lo tanto, el polígono de Willis debe considerarse completo.
Las variantes más comunes del estudio fueron la ausencia de una arteria comunicante derecha, ausencia de la comunicante posterior bilateral y ausencia de la arteria comunicante posterior izquierda. Estas variaciones fueron consistentes con otros estudios realizados con adultos.
Entre los subgrupos de nuestra población de estudio, el grupo de recién nacidos / lactantes tuvo la tasa de finalización del polígono más baja (40%), siendo este resultado similar al reportado en otros estudios. Este resultado posiblemente sea debido a las limitaciones de la angiografía por RM con ToF para detectar un flujo sanguíneo lento en los vasos de pequeño tamaño de los bebés.
La variante más frecuente fue la aplasia de las arterias comunicantes anterior y posterior bilateral en el grupo recién nacido / lactante. Considerando que esta variante anatómica no se encuentra entre las más comunes en los estudios de adultos ni dentro de nuestros otros grupos de edad, este hallazgo apoya la teoría de la capacidad limitada de la angiografía por RM con ToF para detectar flujo sanguíneo en vasos de pequeño tamaño.
Conclusión
Tanto las tasas de finalización del polígono de Willis como las variantes anatómicas en pediatría son similares a las de la población adulta. La tasa de polígonos de Willis completos aumenta en los grupos de edad de niños pequeños y preescolares y disminuye a medida que el niño crece a la edad escolar y a la adolescencia. Dado que a estas edades la carga ateroesclerótica es nula o mínima, esta diferencia podría justificarse por los cambios hemodinámicos en el niño durante el crecimiento, planteando esta teoría un nuevo camino para futuros estudios.
Valoración personal:
El artículo revisado es fácil de leer y está bien redactado. Como punto fuerte destaco la novedad de este estudio, ya que no hay mucho recogido en la literatura sobre el tema y nos plantea una hipótesis sobre los cambios hemodinámicos que se producen con el crecimiento, deduciendo las posibles variantes acordes a la edad. No obstante, dado que se trata de un artículo sobre angiografía por RM, me hubiera gustado que incluyese ejemplos con imágenes de las variantes de la normalidad encontradas.
María Cristina Iniesta González
Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), R4
ciniestagonzalez@gmail.com
@CriisIniesta
cbseram.com 
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