Artículo original: Tang A, Wong A, Khurana B. Imaging of Intimate Partner Violence, From the AJR Special Series on Emergency Radiology. AJR Am J Roentgenol.2023;220(4):476-485.
DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.22.27973
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS Radiology)
Palabras clave: Artificial intelligence, COVID-19, Emergency radiology, Intimate partner violence.
Abreviaturas: CDC (Centers for Disease Control and Prevention), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), VP (Violencia de Pareja).
Línea editorial del número: La American Journal of Roentgenology, fundada en 1907, es la revista oficial de la American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology). En su volumen del mes de abril se incluyen artículos destacados de acceso abierto (entre los que se encuentra el artículo que he elegido), artículos de evidencia sintetizada y análisis de decisiones, y artículos de las subespecialidades de Radiología Mamaria, Gastrointestinal, Cardiotorácica, Medicina Nuclear, Neurorradiología/Cabeza y cuello, Musculoesquelética y Pediatría. Entre ellos quiero destacar la revisión de las anomalías de imagen asociadas con el amiloide, y también un comentario sobre si la RM aporta algo a la TC ante la presencia de un ictus ya establecido.
Motivos para la selección: Es bien conocido el papel del radiólogo en el reconocimiento por imagen del maltrato infantil y se hace especial hincapié en la rotación de pediatría. Sin embargo, pese a ser de gran importancia social y médico-legal, poco se recalca durante la residencia sobre cómo diferenciar las lesiones por violencia de género (y sus diferentes tipos) frente a los accidentes traumáticos. Selecciono este artículo por tratarse de un tema de salud pública de alta importancia y por el abordaje multidisciplinar que se realiza en el artículo. Además, me ha parecido interesante que también incluya una nota sobre la comunicación de los hallazgos sin comprometer la confidencialidad y la seguridad del paciente.
Resumen:
El CDC define la VP como la violencia física o sexual causada por una pareja actual o anterior. La prevalencia global de VP contra mujeres en relaciones heterosexuales se estima en un 26%, con una prevalencia de 71% en algunos países. El reconocimiento de la VP en parejas del mismo sexo, transgénero y contra hombres en parejas heterosexuales también está en aumento. De no ser detectada a tiempo, la VP puede causar una miríada de efectos adversos, incluyendo desórdenes psicosomáticos, complicaciones del embarazo y lesiones traumáticas cerebrales. En 2017, aproximadamente un 58% de las mujeres asesinadas fue debido a VP.
Screening de la VP
El screening está recomendado en toda mujer en edad reproductiva según el Grupo de Trabajo Estadounidense sobre Servicios Preventivos. Los médicos de familia son la primera línea de screening. El departamento de urgencias es otro escenario habitual de entrada de las pacientes con VP, sin embargo un gran porcentaje pueden pasar desapercibidas debido a la saturación de los servicios de urgencia. El servicio de radiología también podría tener un papel en el screening de VP, realizando un cuestionario cuando la paciente se encuentra a solas, poniendo panfletos en los vestuarios o aprovechando otras pruebas de screening (mamografía).
Papel de los radiólogos en la detección de VP
Los radiólogos están obligados por ley a recibir formación para detectar lesiones por maltrato infantil. Asimismo, los radiólogos están bien preparados para detectar lesiones por VP, pudiendo detectar hallazgos sutiles o estigmas de lesiones previas ocultas en el examen físico, levantando la sospecha de VP especialmente cuando las lesiones afectan a distintas partes del cuerpo y son inconsistentes con la historia clínica. Además, debido a la falta de contacto cara a cara con los pacientes la interpretación de los hallazgos puede ser más imparcial, reduciendo ciertos prejuicios subconscientes que frenan la sospecha de VP.
Patrones de imagen específicos de VP
Los patrones de lesión por VP se pueden clasificar en lesiones diana y lesiones defensivas. Las lesiones diana involucran la cara, el cuello, el torso y el esqueleto axial; las lesiones defensivas típicamente implican al esqueleto apendicular.
Dentro de las lesiones diana la cara es la región anatómica más frecuentemente afectada, causada por un puñetazo o golpe con objeto cerrado (tuberías o botellas). Las fracturas más comunes afectan a la parte media de la cara y región periorbitaria implicando por orden decreciente a los huesos nasales, la mandíbula y las órbitas. Además, el lado más frecuentemente afectado es el lado izquierdo debido a la dominancia diestra de la población general. Las lesiones craneofaciales se encuentran en íntima relación con lesiones traumáticas cerebrales y lesiones hipóxicas por estrangulamiento. Otras lesiones diana de VP incluyen la región torácica: fracturas costales, esternales y claviculares, neumotórax, hemotórax, pneumomediastino y lesiones diafragmáticas.
Las lesiones defensivas ocurren cuando el individuo se intenta defender del atacante, por lo que las fracturas de extremidades, sobre todo las superiores, son frecuentes. Las fracturas de media mano, dedos y de la diáfisis cubital son clásicamente categorizadas como lesiones defensivas.
La presencia de fracturas agudas y crónicas es altamente específico de VP. No obstante, secuelas de fracturas crónicas pueden ser el único hallazgo de VP.
Inconsistencias entre la historia clínica y los hallazgos radiológicos
Como se dijo previamente, el orden más frecuente de fracturas maxilofaciales en la VP es la nariz, la mandíbula y la órbita. En cambio, en un estudio de India donde las lesiones por accidentes de tráfico excedían a las causadas por VP en mujeres demostró que las fracturas faciales más frecuentes implican a la mandíbula y al complejo cigomático-maxilar. Por lo tanto, pacientes con fracturas nasales en ausencia de fracturas mandibulares o cigomáticas tras un accidente de tráfico deberían elevar la sospecha de VP.
Los patrones de lesión de las extremidades también varían según se trate de VP o accidente traumático. Estudios previos demuestran que las fracturas de dedos de la mano y hombro son más frecuentes en el contexto de VP que accidental. Asimismo, la fractura de la diáfisis cubital es una lesión defensiva clásica que no ocurre tras una caída accidental sobre la mano extendida.
Fracturas con desplazamiento, luxación y conminución son infrecuentes en las lesiones relacionadas con VP debido a la baja energía del trauma, siendo más frecuente en mecanismos de alta energía como accidentes de tráfico. No es infrecuente que en las lesiones relacionadas con VP no se observen líneas de fractura y tan sólo se aprecie edema o hematoma de partes blandas.
Los pacientes con VP se someten cuatro veces más a pruebas de imagen que individuos de la misma edad y sexo. Además parece seguir un patrón temporal, con más asaltos en fines de semana de primavera e invierno.
Dificultades para informar
El radiólogo debe decidir si incluir la sospecha de VP en el informe radiológico. La inclusión de esta sospecha puede generar diferentes reacciones emocionales sobre el paciente, con pérdida de la confianza y menos probabilidad de buscar atención en el futuro. Además, en caso de acceso de la pareja al informe radiológico puede empeorar la situación de VP. La comunicación con otros profesionales sanitarios para clarificar la historia clínica y aportar contexto debe ser considerada.
Papel de la inteligencia artificial
Se han desarrollado algoritmos basados en aprendizaje automático que podría facilitar la revisión de las pruebas radiológicas previas y mejorar la detección temprana de la VP. Asimismo, una alerta automática en la historia clínica podría guiar a los profesionales sanitarios a sospechar VP en base al riesgo personal de cada paciente.
Valoración personal:
Se trata de un artículo sobre tema de alto impacto social y médico-legal, muy interesante, que pretende posicionar al radiólogo con un papel importante a la hora de detectar y diferenciar los distintos tipos de lesiones por VP. No obstante, muchas lesiones descritas (fracturas nasales, maxilofaciales y de órbita) son altamente frecuentes en la población anciana de nuestro medio y se superponen los hallazgos en imagen a las lesiones traumáticas accidentales. Además, me hubiera gustado que se hubieran comentado otro tipo de lesiones además de las traumáticas (neurológicas, genitourinarias…). Por último, he echado en falta algún tipo de guía más directa sobre cómo comunicar la sospecha de VP en el informe radiológico.
Sofía Ventura Díaz
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. R4
cbseram.com 
Deja un comentario