Evaluación de fiabilidad y validez de las mediciones en la inestabilidad patelofemoral: una revisión sistemática actualizada

Artículo original: Geraghty,L ., Humphries, D. Fitzpatrick, J. Assessment of the reliability and validity of imaging measurements for patellofemoral instability: an updated systematic review. Skeletal Radiol 2022; 51(12):2245-56.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-022-04110-9

Sociedad: International Skeletal Society (ISS)

Palabras clave: patellofemoral instability, patellar instability, reliability, validity, radiological measurements.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PFI (Inestabilidad Patelofemoral), PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), PFJ (articulación patelofemoral), TT-TG (distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear), SA (ángulo del surco), LTI (inclinación troclear lateral), TT-PCL (distancia entre la tuberosidad tibial y el ligamento cruzado posterior).

Línea editorial: La revista de la International Skeletal Society presenta en su número de diciembre en su gran mayoría artículos originales, de entre los cuales destacan uno sobre la comparación entre las técnicas 3D-RM versus 3D-TC en la evaluación de la deformidad glenoidea en la artrosis glenohumeral,  y otro sobre un modelo de aprendizaje profundo para la predicción con radiografía de la rotura del ligamento cruzado anterior. En cuanto a los artículos de revisión, se publican únicamente uno sobre los implantes de fibra de carbono en el esqueleto apendicular en pacientes oncológicos y una revisión sistemática sobre las mediciones en la inestabilidad patelofemoral, que se revisará a continuación.

Como es habitual en esta revista, se presentan varios case reports, destacando uno que presenta dos casos de rotura traumática de la membrana interósea en futbolistas golpeados en la espinilla. Además, se ofrecen varios casos clínicos bajo el nombre de “Test yourself”, como por ejemplo este de una paciente de 36 años con historia de 10 años de entumecimiento intermitente y pérdida de color en los dedos de la mano, del pie y la nariz.

Motivos para la selección: en el abordaje de la inestabilidad patelofemoral la imagen juega un papel clave. Existen múltiples mediciones e índices distintos para evaluar este tipo de patología, por lo que una revisión sistemática actualizada siempre viene bien, y más cuando la anterior tiene más de una década.

Resumen: 

La PFI se define como la incapacidad de la rótula de permanecer en el surco troclear, incluyendo varias presentaciones: la subluxación rotuliana, la dislocación y la inestabilidad recurrente. La PFI es bastante común en adolescentes y tras un episodio, aproximadamente la mitad de los pacientes sufrirá limitaciones funcionales. El manejo de la PFI suele ser conservador, sin embargo, debido a la alta tasa de recurrencia, puede ser necesario un manejo quirúrgico. En estos casos, la planificación prequirúrgica con imagen juega un papel fundamental.  

La última revisión sistemática sobre las mediciones en la PFI data de 2011. Recientemente, han surgido nuevas mediciones y en la última década algunas de las medidas establecidas anteriormente han cambiado.

Para la revisión sistemática se siguieron las guías PRISMA. Se consideraron todos los artículos originales de investigación a partir de julio de 2010 que trataban la evaluación con medidas de la PFJ asociados con dislocación, subluxación, inestabilidad y displasia troclear, en cualquiera de las técnicas de imagen: radiografía, ecografía, TC o RM. La mayoría de estudios incluidos fueron estudios de casos y controles.

Finalmente, se incluyeron un total de 73 estudios con una población de 4259 pacientes y 4381 controles. Se evaluó la discriminación (homogeneidad), la variabilidad inter e intraobservador, así como la sensibilidad y especificidad.

Se identificaron 8 mediciones radiológicas en 4 categorías con buena fiabilidad y validez: la distancia TT-TG, medidas específicas para la altura de la rótula (índice de BlackBurne-Peel, índice de Caton-Deschamps y la relación Insall-Salvati), tres medidas de displasia troclear (SA, profundidad troclear y la LTI) y la distancia TT-PCL. No se recogieron estudios que evaluaran estas medidas en ecografía. 

Se confirmaron los hallazgos de la última revisión sistemática sobre el tema de Smith et al (2011) sobre las medidas TT-TG, SA y altura de la rótula. Además, se brindan nuevos conocimientos sobre la validez y fiabilidad de medidas adicionales para la evaluación de la PFJ, sobre todo en el caso de las medidas de evaluación de displasia troclear en RM, como son la profundidad troclear y la LTI.  Estas dos últimas medidas permiten dejar atrás medias cualitativas de displasia troclear como la clasificación de Dejour. También se confirma que la TT-PCL es una medida indirecta válida para determinar la inestabilidad rotacional en casos de PFI.

La distancia TT-TG tiene un papel importante en la evaluación prequirúrgica, considerando el umbral para la realineación cuando es >20 mm. Sin embargo, presenta varias desventajas: no distingue la localización de la patología, o sea, si es en el fémur o en la tibia; como valor absoluto no considera variables como las características del paciente, y ya se demostró que si se considera el tamaño de la rodilla, dividiendo por el ancho troclear y el ancho patelar se predecía con más éxito la PFI. 

Por otra parte, a pesar de que el paciente arquetípico de la PFI es un adolescente hay pocos estudios que que evalúen el género y la edad en la medición del TT-TG. Es conocido que las mujeres tienen mayor IPF que los hombres y también es conocido que el cartílago articular es más grueso en pacientes jóvenes. Con respecto al último punto, se ha propuesto un gráfico de la TT-TG en relación con la edad cronológica.

La evaluación por imagen de la PFJ presenta dos dificultades esenciales: en primer lugar, una forma compleja por lo que la imagen 2D es limitada, y en segundo lugar, que la PFI ocurre en posiciones de carga. Las reconstrucciones 3D del surco troclear son cada vez más precisas y proporcionan un TT-TG más exacto y reproducible. En cuanto a la carga, la imagen de la rodilla en posición ligeramente flexionada proporciona información más exacta en cuanto a la congruencia femororrotuliana.

Otro aspecto importante es que las medidas tradicionales no tienen en cuenta el componente rotacional de la PFJ, ya que la rótula se mueve en el surco troclear en un rango tridimensional. Por este motivo el TT-PCL ha ganado popularidad en la última década, cuantificando la lateralización del tubérculo tibial.

Como conclusión, existe una buena fiabilidad inter e intraaobservador así como una validez de discriminación adecuada para las medidas de altura rotuliana en Rx, para la distancia TT-TG en TC, y para las medidas cuantitativas de displasia troclear, altura patelar, TT-TG y TT-PCL en RM. Por lo tanto, pueden recomendarse para el uso clínico y la investigación. No se encontraron medidas ecográficas confiables y válidas para evaluar la IPF. 

Valoración personal: 

Teniendo en cuenta que se trata de una revisión sistemática, es bastante breve. No es un artículo de lectura fácil y trata de muchísimas mediciones distintas, cada una con su debido acrónimo o nombre propio, lo que dificulta aún más la comprensión. Me hubiese resultado de gran ayuda si los autores hubiesen dedicado alguna figura a cada medición, pero siendo una revisión sistemática y no un artículo educacional este no era el objetivo del estudio. 

La limitación metodológica más importante es que la mayoría de estudios incluidos son de casos y controles y esto supone un nivel de evidencia bastante bajo. Como puntos positivos en ese aspecto, el número de artículos finalmente revisados es bastante elevado (73).

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, R4

albertdomingosenan@gmail.com

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Publicado en Revistas, Skeletal Radiology

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