Complicaciones tardías en el tratamiento del cáncer en los niños

Artículo seleccionado: Shelmerdine SC, Chavhan GB, Babyn P, Nathan PC. Imaging of late complications of cancer therapy in children. Pediatric Radiology. 2017. 47: 254–266

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00247-016-3708-6

Palabras clave: Cancer therapy, children, computed tomography, late effects, magnetic resonance imaging, radiography, roxicities.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EICH (enfermedad de injerto contra huésped), GI (gastrointestinal), QT (quimioterapia), RT (radioterapia), RM (resonancia magnética), HNF (hiperplasia nodular focal).

Sociedad: the European Society of Pediatric Radiology, the Society for Pediatric Radiology, the Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology, and the Latin American Society of Pediatric Radiology.

Motivo de la selección:

He elegido esta publicación porque se trata de un artículo docente y útil para el estudio de las complicaciones tardías en el tratamiento del cáncer de los niños, como complemento a otra publicación más antigua acerca de las complicaciones agudas y subagudas que pueden aparecer en este tipo de tratamientos, también publicada en esta revista.

Por tanto, es útil para nosotros los residentes, sobre todo durante la rotación de radiología pediátrica,  y una vez que se dominan los conceptos y semiología básica de la patología de los niños.

Línea editorial del mes:

Este mes, la revista Pediatric Radiology nos ofrece unos artículos muy variados e interesantes en diferentes campos (cardio, digestivo, músculo esquelético). Incluyen una publicación en la que se expone la importancia de la reducción del ‘field of view’ en niños con sospecha de apendicitis aguda con el objetivo de reducir la dosis de radiación, así como otra interesante acerca del uso de la resonancia magnética en las urgencias y la revisión que he elegido acerca de las complicaciones tardías de las terapias del cáncer.

Resumen:

Enfermedad de Injerto Contra Huésped:

EICH está definida en función de criterios clínicos y funcionales que sugieren una disfunción del sistema inmune; esto no depende de la imagen. Generalmente aparece pasados los 6 meses postrasplante. Se divide en agudo y crónico: el agudo típicamente afecta a la piel, hígado y tracto GI; y el crónico puede afectar a cualquier órgano sistémico: TGI, vía biliar en forma de colangitis esclerosante, árbol bronquial en forma de bronquiolitis obliterante e hígado, entre otros.

Neoplasias malignas secundarias

Es la neoplasia desarrollada tras un tratamiento completo de una neoplasia primaria, distinta histológicamente a ésta.

El riesgo aumenta con los años después del tratamiento y varía en función del tipo de neoplasia maligna primaria (mayor en retinoblastoma hereditario y en linfoma de Hodgkin), de la terapia recibida y de la predisposición genética (síndrome de Li Fraumeni). Las neoplasias sólidas secundarias están más fuertemente asociadas con la RT, mientras que las asociados con la QT son la mielodisplasia y la leucemia mieloide aguda.

Dentro de las neoplasias sólidas secundarias se encuentran las de mama (la más común en la cohorte), de tiroides, cerebrales y los tumores óseos. En general, cuanto más  alta es la dosis de la radiación recibida y menor es la edad del paciente durante el tratamiento, mayor  es el riesgo de desarrollar una neoplasia secundaria.

Complicaciones pulmonares

Los efectos tardíos pulmonares incluyen: fibrosis pulmonar, neumonitis intersticial y alteraciones restrictivas u obstructivas.  Son más frecuentes si el niño ha recibido un tratamiento con QT y RT combinado, identificándose en más de un 72% de los casos.

Ha sido demostrada una fuerte asociación entre radioterapia y fibrosis pulmonar; así como la quimioterapia con bleomicina, busulfán, lomustine y carmustine también contribuyen al desarrollo de la fibrosis.

Complicaciones cardiovasculares

Destacan el fallo cardíaco congestivo y la cardiomiopatía como complicaciones causadas por el tratamiento con antraciclinas o por radioterapia torácica.

Grupos internacionales de oncología recomienda un screening con ecocardiografía cada 1-5 años, dependiendo de la dosis de antraciclina recibida, la dosis de radiación en el área que incluye el corazón y la edad que tiene el paciente al comienzo del tratamiento.

Complicaciones hepatobiliares

•    Hiperplasia nodular focal:

Entidad no maligna vista con elevada frecuencia en niños después del tratamiento con QT, trasplante de médula ósea o RT.

El intervalo entre el diagnóstico de neoplasia maligna y el descubrimiento de HNF es de 2-12 años.

Por ecografía pueden ser identificados, pero mediante RM con CIV se detectan con más precisión permitiendo además el diagnóstico diferencial con las metástasis.

Suelen ser múltiples, con un diámetro menor de 3 cm y atípicos (ausencia del centro cicatricial).

•    Hemocromatosis:

Frecuente en pacientes que han recibido múltiples transfusiones sanguíneas (células rojas).

El hierro puede depositarse en el corazón e hígado produciendo disfunciones cardíacas, endocrinas y hepáticas. La sobrecarga de hierro en el hígado puede ser diagnosticado y cuantificado mediante RM.

•    Hepatoesteatosis:

Puede estar causado por: QT inmunosupresora, en pacientes con hepatoblastoma tratados con trasplante o como parte del síndrome metabólico secundario a los efectos de hiperlipidemia, resistencia a la insulina o a trasplante de médula ósea.

En ecografía se aprecia un aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático focal o difuso y en RM, se utilizan las secuencias en fase y fuera de fase para su identificación.

•    Hepatotoxicidad:

Existen datos limitados sobre los efectos tardíos de la quimioterapia en el hígado.

La lesión hepática retardada puede no estar precedida por una toxicidad aguda clínicamente aparente antes de conducir a la fibrosis hepática.

La fibrosis aumenta el riesgo de desarrollar una hipertensión portal, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Complicaciones en tubo digestivo

Enteropatía crónica: Se puede manifestar como una ulceración de la mucosa, como síndrome de malabsorción o, incluso, obstrucción.

Las intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo para la resección del tumor primario pueden favorecer la formación de adhesiones. Además, conforme más tarde se reseque un intestino que haya sido irradiado, mayor será la incidencia de dehiscencia anastomótica, obstrucción o incluso, mortalidad.

Complicaciones genitourinarias

Las complicaciones tardías incluyen la nefropatía postRT, la atrofia renal (con pérdida focal o difusa del parénquima con pérdida de la función) y la enfermedad renal terminal como resultado de la radiación o por agentes quimioterápicos nefrotóxicos (cisplatino, ifosfamida).

La fibrosis de la vejiga puede desarrollarse por RT o QT (ciclofosfamida) resultando en fibrosis intersticial de la pared vesical. En los estudios de imagen, se aprecia una vejiga contraída o poco distendida asociada o no a hidronefrosis.

La disfunción gonadal es el efecto tardío más severo especialmente después de agentes alquilantes o RT pélvica. Los desórdenes en el eje hipotalámico pituitario también resultan en disminución de la fertilidad.

Disfunción endocrina.

Tiroides:

Los signos en ecografía de un tiroides irradiado son la atrofia difusa, la presencia de nódulos múltiples y solitarios, quistes (simples o complejos) y la ecogenicidad heterogénea del tejido tiroideo.

Puede ser difícil diferenciar si un nódulo es benigno o maligno, pero los signos que aparecen con mayor frecuencia en los malignos son la presencia de microcalcificaciones, márgenes irregulares y la ausencia de halo hipoecoico alrededor del nódulo.

Alteración en eje hipotálamo-hipofisario:

La irradiación craneal  puede dañar el eje hipotálamo-hipofisario provocando una deficiencia de la hormona del crecimiento.

Complicaciones músculo-esqueléticas.

Alteraciones en el crecimiento: La RT, QT y la cirugía han sido asociadas con efectos a largo plazo en el aparato músculo esquelético. La RT puede afectar a la proliferación condroblástica y condrocítica causando una reducción del crecimiento del hueso e hipoplasia de tejido blando.

Cambios en la densidad mineral del hueso: El tratamiento con corticoesteroides, metrotrexate y RT han sido implicados en la alteración de la remodelación ósea y la disminución de la densidad ósea mineral.

La osteítis por radiación se observa típicamente 1 año después de la terapia y puede ser difícil de diferenciar de enfermedad residual o metastásica ósea.

Tumores óseos: Los osteocondromas son los tumores óseos secundarios más frecuentes que se desarrollan dentro de un área de RT. Su incidencia es del 1-2% en la población general pero del 6-20% en los niños tratados con RT.

Valoración personal:  

Es un artículo de radiología pediátrica para profundizar en las complicaciones tardías tras el tratamiento del cáncer en los niños, por lo que lo recomiendo para R3-R4 durante su rotación en radiología pediátrica.

Pienso que la principal enseñanza de este artículo es que, además de evaluar la presencia o no de recidiva tumoral en los diferentes controles, hay que conocer y saber detectar estas complicaciones que pueden aparecer a largo plazo después del tratamiento.

Puntos fuertes:

-Artículo sencillo con unos términos fáciles de comprender acerca de las complicaciones tardías en el tratamiento del cáncer en los niños, por tanto, útil para el estudio.

Puntos débiles:

-En este artículo apenas se describen las complicaciones tardías a nivel del sistema nervioso central tras este tipo de tratamientos.

 

Miriam Fernández Gómez. R3

CH Torrecárdenas (Almería)

Miriamfgomez89@gmail.com