Artículo original: Mazzei MA, Cioffi Squitieri N, Vindigni C, Guerrini S, Gentili F, Sadotti G, Mercuri P, Righi L, Lucii G, Mazzei FG, Marrelli D, Volterrani L. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a proposal of a «CT-based predictive model of Miettinen index» in predicting the risk of malignancy. Abdom Radiol. 2020;45(10):2989-96.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02209-7
Sociedad: N/A.
Palabras clave: computed tomography, gastrointestinal stromal tumor, gastric GIST, mitotic index.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: GIST (tumores del estroma gastrointestinal), TC (tomografía computarizada), UH (unidades Hounsfield).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology incluye en este número un compendio de 49 artículos sobre patología abdominal. En este volumen tenemos 10 artículos centrados en patología del aparato genitourinario, 7 artículos sobre patología hepatobiliar y 3 de patología pancreática; también han dedicado un espacio para 5 artículos enfocados en radiología intervencionista. Además de este artículo, el que trata sobre la valoración de la isquemia mesentérica crónica a través de la ecografía Doppler y el que trata sobre la TC de tórax y esofagografía para la detección de perforación esofágica, me parecen de gran utilidad docente.
Motivo para la selección: He elegido este artículo porque, pese a ser una patología infrecuente, me parece relevante conocer los hallazgos del GIST y cuál de ellos se correlaciona con el pronóstico del paciente.
Resumen:
Introducción
Aunque el GIST es raro, representa el tumor mesenquimal más frecuente del tracto gastrointestinal. Proceden de las células de Cajal, las cuales expresan la proteína c-kit (CD117) y se localizan principalmente en estómago, intestino delgado, colon y esófago, no obstante, puede encontrarse también en el omento, mesenterio y retroperitoneo. El tumor de GIST puede malignizar y los factores que miden su potencial maligno son: sitio anatómico, tamaño y rango mitótico. Para su diagnóstico se utiliza la TC, ya que nos da información del tamaño, localización anatómica, patrón de crecimiento, evidencia de necrosis, invasión de otros órganos y metástasis, y también la monitorización de la respuesta al tratamiento o progresión.
En este artículo a través de los parámetros de tamaño y localización del tumor, proponen un índice para estimar el índice mitótico y así valorar la evaluación preoperatoria y el pronóstico de estos tumores.
Material y métodos
Selección de pacientes. Se trata de un estudio retrospectivo en el que se recibieron las imágenes y el resultado de la anatomía patológica de 72 pacientes. Se excluyeron aquellos que habían recibido un tratamiento neoadyuvante y los menores de 5 mm. Finalmente se incluyeron 42 pacientes.
Examen de la TC. Se realizaron TC con contraste en fase arterial tardía (retraso de 45-50 segundos) y en fase venosa portal (retraso de 70-80 segundos).
Análisis de la imagen. Se analizaron únicamente las imágenes en fase venosa por dos radiólogos con 4 y 14 años de experiencia. Se revisaron los siguientes parámetros de cada lesión: localización (gástrico o no gástrico), tamaño (diámetro y área), área y porcentaje de necrosis de la masa tumoral (se valora si en el interior de la masa existe entre 0 a 30 UH sin incremento en la fase postcontraste), contorno (redondo o lobulado), patrón de crecimiento (endoluminal, exofítico o mixto), patrón de realce (heterogéneo u homogéneo), grado de realce, infiltración de la grasa mesentérica (borde de la masa mal definido), ulceración (defecto focal de la masa con aire o líquido en su interior), calcificación, linfadenopatía regional (>1 cm), ascitis, invasión directa de órganos adyacentes y metástasis a distancia.
Histología. Se realizó una descripción macroscópica de la muestra, evaluación en hematoxilina eosina y análisis inmunohistoquímico.
Análisis estadístico. La normalidad de las variables se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se utilizó la prueba de correlación de Pearson para estudiar la interacción entre variables. El porcentaje de precisión diagnóstica de necrosis tumoral se midió mediante el análisis de características operativas del receptor (ROC) para detectar si el número de mitosis por 50 era mayor de 5.
Resultados
Lugar, tamaño e histología del GIST. Todos los tumores analizados presentaban positividad para la proteína c-kit (CD117). El 74% se localizaban en el estómago. El resto se ubicaban en otros segmentos del sistema gastrointestinal siendo el duodeno el lugar más frecuente (26% de los casos). Hubo una completa concordancia entre el tamaño medido en la TC y la anatomía patológica.
Características de la TC e índice mitótico. Hubo varias diferencias significativas entre el índice bajo de mitosis (< 5) y el alto (> 5) de los tumores GIST con respecto a los parámetros medidos en la TC, incluyendo el tamaño de la lesión, el área y porcentaje de necrosis. Sin embargo, los valores que más se correlacionaban con el alto índice mitótico eran el porcentaje y área de hipodensidad, siendo este último el que se usó para el índice modelo Miettinen y así valorar el riesgo de malignidad del GIST por la TC.
Correlación entre el porcentaje de hipodensidad y la presencia de lesiones metástasis. Un 36% de los pacientes tenían una lesión metastásica, siendo el 7% de ellos los que presentaban metástasis linfáticas. Todos los pacientes con un índice mitótico > 20% presentaron un porcentaje de hipodensidad > 20%.
Discusión
Los GIST tienen un comportamiento biológico complejo que hace potencialmente difícil predecir su malignidad. Por esta razón, todos los GIST se consideran prácticamente malignos independientemente de su tamaño. A lo largo de los años se han intentado diseñar criterios útiles para estratificar los GIST según el riesgo de recurrencia o metástasis. La clasificación del Consenso de Salud del Instituto Nacional, propuso evaluar el riesgo basándose en el tamaño e índice mitótico. En 2006, Miettinen y Lasota añadieron el parámetro de la localización de la lesión y recientemente se han incluido los biomarcadores para predecir el riesgo de recurrencia.
Muchos autores han intentado correlacionar los hallazgos de la TC con el potencial de malignidad, algunos ejemplos son: Lupesco et al que encontraron que un tumor de gran tamaño, realce heterogéneo y necrosis central están relacionados con mayor grado de malignidad. Los resultados de Yin et al, demuestran que los GIST con diámetro máximo superior a 50 mm, forma irregular, crecimiento invasivo, presencia de áreas quísticas y realce heterogéneo tenían un alto riesgo.
En este estudio, se encontró una completa concordancia (100%) entre la TC y la patología en cuanto a la localización y tamaño de las lesiones. A través de la TC intentaron encontrar una correlación entre los parámetros histológicos, propuestos por Miettinen y Lasota, y las características de la TC para proponer un “modelo predictivo de TC basado en Índice de Miettinen». En particular, buscaron características de la TC que se correlacionen con el índice mitótico, analizando el porcentaje de hipodensidad de la masa tumoral en la TC, contornos, patrón de crecimiento tumoral, patrón de realce, grado de realce, infiltración de grasa mesentérica, ulceración, calcificación, linfadenopatía, ascitis, invasión directa a órganos adyacentes y metástasis a distancia, de acuerdo con las experiencias previas en la literatura.
Se encontró una correlación significativa entre la alta tasa mitótica (> 5) y el alto porcentaje de hipodensidad intralesional de TC utilizando un valor de corte > 20%. De esta forma se identificaron correctamente en el 91,6% de los casos. Además, utilizando el porcentaje de hipodensidad intralesional como un sustituto del recuento mitótico, construyeron un modelo predictivo basado en TC del índice de Miettinen. Este índice combina el sitio, tamaño y porcentaje de hipodensidad que demuestra una buena correlación con el índice de evaluación del riesgo Miettinen en la estratificación del riesgo de los pacientes con GIST. En cuanto a la evaluación entre la presencia de metástasis e índice mitótico > 5, se encontró que una hipodensidad > 20% es un índice preciso para predecir el potencial metastásico de los GIST.
Finalmente las metástasis de ganglios linfáticos se encontraron en un 16% de los pacientes, sobretodo en edades avanzadas. Estos datos concuerdan con la literatura previa que defiende que este hallazgo es infrecuente para los tumores GIST.
Valoración personal: Me ha parecido un artículo útil ya que no solo aprendes acerca de las características de los tumores de GIST, sino que nos enseña los parámetros más importantes que debemos reseñar en el informe ya que puede marcar el pronóstico del paciente. Las tablas y gráficos en el estudio me parecen adecuados para explicar los resultados del estudio.
Andrés Abellán Albert
Hospital Universitario 12 de Octubre, R3
cbseram.com 
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