Cómo identificar por ecografía a las pacientes con sospecha de productos retenidos de la concepción que pueden seguir tratamiento conservador

Artículo original: Vyas S, Choi H, Whetstone S et al. Ultrasound features help identify patients who can undergo noninvasive management for suspected retained products of conception: a single institutional experience. Abdom Radiol. 2021.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-020-02948-y

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)

Palabras clave: retained products of conception, enhanced myometrial vascularity, postpartum hemorrhage, uterine arteriovenous malformation, pelvic ultrasound.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EEUU (Estados Unidos), PRC (productos retenidos de la concepción), MAV (malformación arteriovenosa), VMA (vascularización miometrial aumentada), VPS (velocidad pico-sistólica), IR (índice de resistencia), VPP (valor predictivo positivo).

Línea editorial del número: La revista Abdominal Radiology es una publicación mensual de la Society of Abdominal Radiology, aunque el último número es el de enero de 2021. Dicho número centra sus publicaciones en el trasplante hepático y el hepatocarcinoma, con el objetivo de plantear un abordaje multidisciplinar en el que las técnicas radiológicas tienen un papel central, tanto en el diagnóstico tumoral, como en el seguimiento y detección de las complicaciones.

Motivos para la selección: He seleccionado este artículo (que no pertenece al número de enero, aunque sí está publicado a últimos de dicho mes) porque el manejo de la hemorragia postparto todavía es controvertido, dado que en este período existe un gran solapamiento entre los hallazgos fisiológicos y los patológicos. 

Resumen:

La hemorragia postparto es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad maternas, con una incidencia anual de alrededor del 3% en EEUU. Según su cronología, se divide en hemorragia postparto primaria, si ocurre en las primeras 24 horas, o secundaria, entre 24 horas y 12 semanas. La etiología de la hemorragia puede ser muy variada, incluyendo atonía uterina, trauma genital, coagulopatías, espectro de la placenta accreta y productos retenidos de la concepción (PRC), siendo esta última la causa del 30% de las hemorragias postparto secundarias.

El diagnóstico y manejo de las hemorragias postparto es complicado debido al solapamiento de los hallazgos patológicos y fisiológicos en este período, tanto clínicos como radiológicos (el 85% de las pacientes son evaluadas en un primer momento mediante ecografía). A esto se añade la confusión en la literatura disponible sobre los hallazgos ecográficos de la vasculatura uterina postparto, en la que términos como malformación arteriovenosa (MAV) y vascularización miometrial aumentada (VMA) han sido utilizados indistintamente para justificar un tratamiento más agresivo.

Los tratamientos disponibles abarcan un amplio abanico de actitudes, desde el tratamiento conservador únicamente expectante o acompañado de uterotónicos, hasta el tratamiento invasivo como el legrado, la embolización uterina y la histerectomía. Actualmente no existe un protocolo para el tratamiento de estas pacientes, teniendo que individualizar la decisión en cada caso. El objetivo de este estudio es identificar los hallazgos ecográficos que permitan identificar al subgrupo de pacientes que puede recibir con éxito un tratamiento conservador, evitando así métodos invasivos y con mayores efectos secundarios.

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico, llevado a cabo a través de una búsqueda en la base de datos de los informes de Radiología mediante los términos “hemorragia postparto” y/o “productos retenidos de la concepción”. Se excluyeron aquellos casos que no tenían un seguimiento documentado, las ecografías repetidas, las realizadas más de un año después del parto y aquellas cuya calidad fue limitada por sombras acústicas secundarias a fibromas o ausencia de estudio Doppler. Posteriormente se recogieron los datos clínicos relevantes en el momento de la hemorragia (tiempo desde el parto y/o aborto, edad gestacional, tipo de parto, estabilidad hemodinámica, niveles de hemoglobina y niveles de b-HCG) y se clasificó el tratamiento recibido como no invasivo (expectante y/o tratamiento médico) o invasivo (legrado, histerectomía o embolización uterina). Los resultados de la ecografía fueron clasificados como “sin evidencia de PRC” o “posible o definitivamente PRC”.

En cuanto a la ecografía, incluyó imágenes abdominales y transvaginales que fueron revisadas por dos radiólogos independientes, con la participación de un tercer radiólogo con mayor experiencia en los casos de desacuerdo. Se evaluaron características tales como: grosor, ecogenicidad y vascularización endometriales, velocidad pico-sistólica (VPS) e índice de resistencia (IR) miometriales y VMA. La vascularización endometrial se clasificó del 0 (ausente) al 3 (leve, moderada o marcada), y la VMA fue definida como un foco de vascularización aumentada que se extiende por todo el grosor del miometrio y alcanza el endometrio.

En cuanto a los resultados, fueron incluidos 148 pacientes, con una media de edad de 34.4 años y una media de 40.4 días desde el parto o terminación del embarazo. De estas 148 pacientes, 81 (55%) fueron tratados de forma no invasiva (48% expectante y 6% tratamiento médico), mientras que 67 (45%) fueron tratados de forma invasiva (41% tratamiento quirúrgico mediante legrado en todos los casos excepto uno en el que se realizó histerectomía, y 5% embolización). La mayoría de los pacientes que en la ecografía fueron clasificados como “negativo” para PRC (86.2 %) fueron tratados de manera no invasiva, mientras que la mayoría de los clasificados como “positivo” para PRC (69.1%) fueron manejados de forma invasiva.

Los parámetros clínicos que se asociaron de forma estadísticamente significativa con un manejo invasivo fueron los niveles de hemoglobina y el parto por vía vaginal. Las características ecográficas que marcaron diferencias estadísticamente significativas para el manejo fueron el grosor endometrial, clasificado como menor o mayor de 10 mm, la vascularización endometrial y la presencia de VMA. De estas tres características, el grosor endometrial menor de 10 mm demostró ser el parámetro más útil para predecir el manejo conservador exitoso, con una especificidad del 90% y un VPP del 88%. La combinación de los tres parámetros (grosor endometrial menor de 10 mm, ausencia de vascularización endometrial y ausencia de VMA) tuvo una especificidad del 93% y un VPP del 90%.

Así, el estudio concluye que los hallazgos ecográficos fueron mejores predictores para el tratamiento conservador que los parámetros clínicos. El importante valor predictivo del grosor endometrial es congruente con la literatura previa, mientras que el grado de vascularización endometrial es un poco más controvertido. En la literatura, cualquier grado de vascularización endometrial estaba asociado con PRC con un VPP del 96%; sin embargo, en este estudio hasta un 34.8% de los casos sin vascularización endometrial resultaron ser PRC con confirmación anatomopatológica. Por lo tanto, la ausencia de vascularización endometrial no excluye el diagnóstico. La ausencia de VMA tiene un significado parecido, de manera que su presencia apoya el diagnóstico de PRC (67.4% de los pacientes con PRC confirmadas) y orienta hacia un manejo invasivo, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. De todos los pacientes con VMA, no se identificó ninguna MAV. Los valores de VPS e IR no mostraron diferencias significativas en cuanto al manejo, de manera que los autores proponen que las alteraciones vasculares en el estudio Doppler (zonas de alto flujo y baja resistencia) se clasifiquen como VMA y no como MAVs, dado que esta última podría conllevar un manejo invasivo innecesario.

Las limitaciones del estudio son las intrínsecas a su diseño (retrospectivo y con un tamaño muestral pequeño) y un probable sesgo de selección, dado que probablemente sólo se hayan solicitado estudios radiológicos en los pacientes con una alta sospecha de PRC y con síntomas lo suficientemente moderados, y sólo se hayan encontrado los informes con las palabras clave seleccionadas.

Valoración personal: 

Es un artículo interesante, corto y de fácil lectura. Aunque es unicéntrico y con un tamaño muestral pequeño, arroja un poco de luz en el manejo de una patología complicada y, probablemente, sea el comienzo para protocolizar el tratamiento de este tipo de pacientes. Las imágenes son muy esclarecedoras y las tablas, muy útiles.

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Firma:

Celia Alonso Rodríguez

Hospital Universitario La Princesa, R2

alonsorodriguezcelia@gmail.com

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Publicado en Abdominal Radiology, Abdominal Radiology, Revistas

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