Fracturas faciales: clasificación y aspectos importantes para realizar un informe útil.

Artículo seleccionado: Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona García M, Juanpere Martí S, Laguillo Sala G, Beltrán Mármol B, Pedraza Gutiérrez S. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights into Imaging. 2020; 11.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: facial trauma, Le Fort, naso-orbito-ethmoid fractures, zygomaticomaxillary complex fracture, mandibular fractures

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), LCR (líquido cefalorraquídeo), ATM (articulación temporomandibular).

Línea editorial del número:

Durante el mes de marzo se han publicado 17 artículos en la revista “Insights into Imaging”. La mayoría de ellos son de revisión educacional y también hay seis artículos originales. Dentro del primer grupo destacaría uno sobre los hallazgos en TC de los síndromes de compresión vascular abdominopélvicos y otro sobre colecciones aéreas torácicas en pacientes de cuidados intensivos y la correlación de los hallazgos con radiografía convencional y TC. En el segundo grupo me parece interesante un artículo que propone un score ecográfico para la evaluación de la receptividad endometrial en pacientes con aborto artificial.

Motivo para la selección:

La evaluación clínica de los pacientes con fracturas del macizo facial puede resultar muy compleja, fundamentalmente por el grado de inflamación y la coexistencia de múltiples fracturas que hacen que el paciente sea incapaz de colaborar, por lo que son un motivo de petición urgente en muchas instituciones.

Para nosotros es importante conocer la clasificación anatómica de las fracturas en base a los pilares/contrafuertes y tercios afectados, porque es la nomenclatura que utilizan los cirujanos y tiene implicaciones para el manejo y el pronóstico del paciente. En cambio, limitarnos a realizar una lista con los nombres de los huesos rotos en un traumatismo facial no tiene ninguna utilidad para los clínicos.

Resumen: 

La mayoría de los pacientes con traumatismo facial son varones con una edad media entre 25 y 51 años. Las principales causas son agresiones/atracos, accidentes de tráfico y caídas. En pacientes que requieren cirugía, el hueso más comúnmente afectado es la mandíbula seguido del maxilar, la órbita y el malar. En la urgencia las fracturas cerradas de los huesos propios de la nariz son las más comunes.

La exploración física por sí misma no permite clasificar las fracturas faciales, sobre todo en pacientes con politraumatismo. Por ello, las pruebas de imagen son cruciales ya que de esa manera los cirujanos pueden planificar la cirugía.

Para los radiólogos es importante saber reconocer los distintos tipos de fracturas faciales, ya que cada uno conlleva una serie de complicaciones funcionales y estéticas. Además, deberíamos utilizar los descriptores anatómicos y las clasificaciones con las que los cirujanos se encuentran más familiarizados. De esta manera, podremos comunicarnos de forma efectiva con ellos.

En cuanto a la técnica de imagen para el estudio de estos pacientes, la TC facial es de referencia y las reconstrucciones en 3D son muy útiles no sólo para la planificación quirúrgica, sino también porque proporcionan una visión global de las fracturas faciales complejas.

El esqueleto facial está formado por cinco huesos pares y cuatro huesos impares que encajan entre sí, de forma que puede ser complicado caracterizar las fracturas faciales en función de los huesos involucrados. En lugar de ello, es más útil describir cómo afectan las fracturas a estructuras como las órbitas o los senos paranasales.

Es útil simplificar el esqueleto facial en cuatro pares de contrafuertes horizontales y otros cuatro verticales, porque esta visión enfatiza la relación funcional entre los huesos. Los contrafuertes faciales tienen un mayor espesor que el resto de la cara, por lo que conforman un armazón estructural que protege los dientes, la cavidad nasal, los senos paranasales y las órbitas. El daño de estos contrafuertes puede modificar la configuración facial y alterar su función, necesitando una fijación quirúrgica para reestablecerlas.

Los contrafuertes verticales conectan los huesos de la cara con la base del cráneo. Estos contrafuertes son: maxilar medial, maxilar lateral, maxilar posterior y mandibular posterior. Los contrafuertes horizontales son maxilar transverso superior e inferior, mandibular transverso superior e inferior y la frente podría considerarse el quinto. Por otro lado, existe otra división del esqueleto facial en tercio superior medio e inferior, que puede ser útil para el manejo quirúrgico.

En el informe radiológico es importante citar aquellas estructuras que se ven afectadas y que conllevan complicaciones importantes. Por ejemplo, cuando hay afectación de la pared infraorbitaria el recto inferior se puede herniar a través de la fractura y quedar atrapado, o también se puede desgarrar e incluso avulsionar, produciendo diplopía y oftalmoplejía. Las rupturas del globo ocular resultan en ceguera y en la TC se observan como una deformidad (signo de la “llanta desinflada”) y/o con lesión del nervio óptico. La neuropatía óptica traumática se puede confirmar en la RM como una hiperintensidad de señal del nervio óptico, con restricción en secuencias de difusión.

Cuando se produce afectación de los forámenes a través de los que pasan los nervios, éstos pueden dañarse: en el ápex orbitario, se puede dañar el nervio óptico, dando lugar a ceguera unilateral. En la fisura orbitaria superior, se pueden afectar los pares craneales III, IV, V1 y VI, produciendo oftalmoplejía, ptosis y diplopía (síndrome de la fisura orbitaria superior). El canal infraorbitario contiene V2, una rama terminal de la división maxilar del trigémino, condicionando una hipoestesia temporal o permanente de la mejilla y de la encía maxilar homolateral. Las fracturas que atraviesan el canal mandibular pueden dañar el nervio alveolar inferior, con pérdida de sensibilidad en el labio inferior, en el mentón, lengua anterior y los dientes afectados. Si el músculo temporal se encuentra atrapado en la fosa infratemporal, los pacientes pueden tener trismus.

Las fracturas del hueso alveolar pueden conllevar la aparición de complicaciones dentales: fracturas, avulsión, desvitalización, maloclusión…

Las fracturas medio faciales pueden dañar los canales de drenaje osteomeatal y deben repararse quirúrgicamente. Si éstos se obstruyen pueden dar lugar a un mucocele. El daño del conducto y el saco lagrimal pueden resultar en epífora crónica y dacriocistitis, pero la TC no es útil para el diagnóstico de obstrucción lacrimal porque hay pacientes sin alteraciones óseas postraumáticas visibles, en los que se produce un daño interno de estas estructuras, con una cicatrización anómala posterior que condiciona dicha obstrucción.  

Las fracturas que afectan a la lámina cribiforme pueden causar desgarros de la duramadre y fístulas de LCR con comunicación con los senos paranasales y a la cavidad nasal. Cuando esto se produce las bacterias pueden comunicarse con la fosa craneal anterior y producir infección.

Las fracturas subcondíleas, algunos patrones de fracturas faciales (fracturas bilaterales en cualquier tercio facial y las complejas en el tercio medio, tipo Le Fort I) y las fracturas de la base del cráneo pueden aumentar el riesgo de daño de la arteria carótida.

Para una adecuada comunicación con los cirujanos es importante describir los patrones. Existe un sistema de clasificación de las fracturas faciales para los adultos, con distintos niveles en función de la complejidad y el detalle anatómico:

–    En el nivel 1, el más básico se describe la unidad anatómica afectada: mandíbula, media cara, base de cráneo y bóveda craneal.

–     En el nivel 2, se describe la localización en detalle, especificando la región específica de la mandíbula: media cara medial o lateral, órbita interna, base de cráneo endo o exocraneal y de la bóveda craneal.

–    En el nivel 3, se da mayor detalle de la localización y de la subregión específica, así como de la morfología (fragmentación, desplazamiento, defectos óseos…).

En cuanto a los tipos de fractura hay que tener en mente que pueden coexistir varios tipos en el mismo paciente:

–   Fracturas de Le Fort: son fracturas complejas en las que existe un grado variable de disociación cráneo-facial, afectando a varios contrafuertes. Todas ellas tienen en común la afectación de las apófisis pterigoides. Como se ven afectados numerosos componentes, son difíciles de clasificar pero en cada una de ellas hay un distintivo: en las de tipo I se afecta el margen anterolateral de la fosa nasal, en las de tipo II el reborde orbitario inferior y en las de tipo III el arco cigomático. En función del impacto pueden ser bilaterales, en el mismo lado de la cara e incompletas y pueden coexistir distintos tipos de Le Fort. Las fracturas incompletas mantienen la unión perióstica en algunas áreas y otras están impactadas, por lo que son más difíciles de tratar.

–     Fracturas naso-órbito-etmoidales: se produce un daño del hueso nasal, la pared medial de la órbita y el proceso frontal del maxilar y son consecuencia de un traumatismo de alta energía que impacta sobre la nariz y la fuerza se transmite posteriormente a través del hueso etmoides, con una conminución severa de ambos pilares maxilares mediales. Complicaciones habituales de estas fracturas son exoftalmos, telecanto y fístulas de LCR. Lo más importante para la clasificación es el desplazamiento y el grado de conminución sobro todo de la porción central de la órbita medial, que es donde se inserta el tendón del canto medial.

–     Fracturas del complejo cigomático-malar: resultan de un impacto directo en la eminencia malar que hace que el hueso cigomático se separe de la bóveda craneal. Lo más importante es reducir la fractura y la complejidad de la cirugía depende del grado de conminución. Este hueso forma parte de la pared lateral de la órbita y es importante definir si hay extensión a la misma porque puede producir enoftalmos. De hecho si hay afectación de más del 50% del suelo orbitario, es probable que se necesite una reconstrucción abierta. También hay que describir si hay afectación del ápex orbitario y de la hendidura orbitaria superior. Si se ha ejercido una fuerza rotacional sobre el hueso y hay ocupación de la fosa infratemporal, los pacientes pueden tener dificultad para masticar.

–     Mandíbula: después de los huesos nasales, es el sitio de fractura más frecuente y a menudo requiere una reducción abierta. Las fracturas se clasifican en función de la localización, el grado de conminución y la presencia de fragmentos desplazados. La mandíbula se encuentra conectada a la bóveda craneal a través de las articulaciones temporomandibulares, conformando una especie de anillo. Esto significa que cuando hay un impacto hay dos o más fracturas separadas. Cuando hay una única fractura es porque se ha producido una fractura-luxación de la ATM. Cuando hay tres o cinco fragmentos es conminuta y si hay más de cinco el grado de conminución es severo, lo que eventualmente conlleva la desvitalización ósea y la exéresis del mismo. Con frecuencia, estas fracturas tienen una morfología triangular y basal, a lo largo del borde inferior. 

–    Fracturas de la órbita de tipo “blowout”: son aquellas que se producen cuando hay un impacto directo sobre el globo ocular y la fuerza es transmitida al techo, suelo o pared medial, con desplazamiento hacia fuera, mientras que la morfología de la órbita permanece inalterada. Afectan con más frecuencia al suelo, seguido de la pared medial. Otros dos tipos de fractura son las del techo orbitario y las fracturas en “escotilla” de la edad pediátrica. Las primeras pueden dar lugar a fístulas de LCR o a herniación del parénquima cerebral. Las segundas afectan al suelo de la órbita y en ellas se produce un atrapamiento del músculo recto cuando el fragmento roto vuelve a su posición original. El atrapamiento de los músculos es una emergencia quirúrgica por lo que en el informe debe constar si existe herniación. Otras complicaciones de este tipo de fracturas son la hemorragia intraorbitaria, el daño del globo ocular y del nervio infraorbitario.

–    Fracturas del seno frontal: esta es la parte más delgada del hueso y las fracturas se clasifican en función de si afectan a la pared anterior, posterior o ambas y del grado de desplazamiento y conminución. En las de la pared posterior puede haber neumocéfalo y lo más importante es ver si hay afectación de la pared posterior y del suelo por el riesgo de comunicación con la fosa craneal anterior. En estos casos además, suele haber afectación del parénquima cerebral. Otras complicaciones son el desarrollo de mucoceles, que pueden sobreinfectarse.

–   Proceso alveolar del hueso maxilar: se deben tratar con desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia para evitar la sobreinfección por la cavidad oral. Pueden producir avulsión dental, fracturas de la corona, de la raíz, intrusión o extrusión y maloclusión.

–    Hueso nasal: la localización superficial de la nariz y el fino espesor de los huesos de la nariz hacen que sea el lugar más frecuente de fracturas faciales. En estas fracturas también se debe prestar atención al cartílago nasal, porque se pueden producir hematomas septales que conllevan múltiples complicaciones, entre ellas la perforación del septo. En función del plano anatómico afectado, se pueden subclasificar. En los impactos de baja energía pueden darse de forma aislada, pero en los de alta energía no es infrecuente que la fuerza se transmita a los senos paranasales y la órbita.

Valoración personal: 

Es una revisión muy completa de las fracturas faciales, que incluye muchos esquemas y ejemplos con imágenes. El texto es fácil de leer, pero puede resultar algo pesado al final.

En definitiva, es más adecuado y más práctico que los radiólogos utilicemos una serie de descriptores: complejo naso-órbito-etmoidal, cigomático-maxilar, fractura de tipo “blow-out”… que dan una idea más global al cirujano y no complicarnos realizando una lista interminable de los trazos o líneas de fractura y los huesos afectados.

Los datos importantes que debemos incluir en los informes son la afectación de estructuras anatómicas importantes, así como de los forámenes óseos, el grado de desplazamiento y de conminución, ya que estos datos son importantes de cara a la planificación quirúrgica y a evitar posibles complicaciones.

 

Nombre: Aitana Palomares Morales

Hospital Virgen de la Salud – R4

Email: aitana.yz@gmail.com

Residente de Radiodiagnóstico en Toledo

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Publicado en Insights into Imaging, Revistas

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