Lo que el radiólogo necesita saber sobre la reparación artroscópica del ligamento cruzado anterior.

Artículo seleccionado: Daniels SP, Van der List JP, Kazam JJ, DiFelice GS. Arthroscopic primary repair of the anterior cruciate ligament: what the radiologist needs to know. Skeletal Radiol 2018 47: 619.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-017-2857-5

Sociedad: International Skeletal Society, Society of Skeletal Radiology, Australasia Musculoskeletal Imaging Group.

Palabras clave:  ligamento cruzado anterior, resonancia magnética, reparación quirúrgica.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: LCA (Ligamento Cruzado Anterior), RM (Resonancia Magnética)

Línea editorial del número: Skeletal Radiology es un revista mensual que en mayo ofrece 18 artículos; la mayoría de ellos son presentaciones de casos (8), artículos científicos (5) y artículos de revisión (2). En esta publicación, me gustaría destacar el escrito con los premios a los mejores trabajos publicados en la revista durante el año 2017 y un artículo de revisión sobre los primeros procedimientos realizados con radiofrecuencias para el tratamiento de dolor crónico osteomuscular.

Motivo para la selección: De todos los interesantes artículos de este mes, he elegido uno que trata sobre las plastias del LCA puesto que son las lesiones ligamentosas más frecuentes. A esto hay que añadir que el radiólogo juega un importante papel en estos pacientes, que va desde el diagnóstico hasta el control postoperatorio de las complicaciones.

Resumen:

Las roturas de LCA son una lesión relativamente frecuente que condiciona una inestabilidad de la rodilla, más evidente durante la actividad física. Además, durante los últimos años, hemos asistido a un importante incremento del número y  mejora de las cirugías reparativas de dicho ligamento, que permiten no sólo un importante alivia clínico así como la prevención de daños secundarios de forma sencilla. Por ello, este artículo tiene como objetivo revisar las diferentes lesiones de LCA, haciendo especial hincapié en la información de mayor utilidad para el traumatólogo y el control de las reparaciones LCA.

En cuanto a las cirugías, está aceptado los beneficios de una técnica artroscópica. Sin embargo, todavía hay debate sobre si efectuar una reconstrucción del tendón, con menos recidiva pero con riesgo de dolor en el lugar de donación, incluso daño nerviosos o una reparación, con mayor recidiva pero con menor riesgo de lesión de otras estructuras, mejor dinámica articular y una menor evidencia de cambios degenerativos.

Para la reparación es necesaria que el remanente distal sea suficiente y puede reconstruirse mediante un único agujero en la corteza femoral lateral o 2 agujeros, en las inserciones anteromedial (línea de Blumensat) y poterolateral (aspecto anterosuperior del cóndilo femoral lateral) de LCA. Durante el primer año, tendrá una intensidad de señal heterogénea debido a las suturas entre las fibras y al propio edema postquirúrgico. A partir del año, la señal se va volviendo más homogénea hasta convertirse en un ligamento hipointenso similar al LCA sano. Asimismo, es importante tener en cuenta que a diferencia de las plastias, el ligamento nativo reparado no va a sufrir un proceso de “ligamentización” y por tanto cuando se identifica una hiperintensidad de señal debemos de pensar en una re-rotura, siempre que la exploración clínica sea concordante. En estos casos, la imagen postoperatoria debemos de comprobar la correcta localización de los agujeros realizados.

Una vez que el mecanismo lesional es concordante y la exploración física sospecha, se realiza RM, que ha demostrado una sensibilidad del 92% y una especificidad del 99% para este tipo de lesiones. Tradicionalmente, el objetivo de esta prueba de imagen era determinar si la rotura es parcial o completa y descartar lesiones en otras estructuras. Sin embargo, hoy en día, podemos incluso determinar la localización del desgarro y caracterizar el tejido residual para valorar su calidad que son dos datos útiles para determinar los pacientes quirúrgicos. Por un lado, los autores proponen una modificación de la clasificación de Sherman para examinar la localización de la rotura, con cuatro grupos de I a V, según la cantidad de LCA distal intacto (más de 90%, 75-90%, 25-50%, 10-25% y menos del 10%, respectivamente), pese a que en este artículo se recomienda su valoración en un plano axial, otros autores recomiendan la realización de secuencias oblicua sagital y oblicua coronal. Por otro lado, no existe una clasificación ampliamente aceptada para estudiar localidad de las fibras remanentes, por lo que los autores proponen graduarla en buena, si la intensidad de señal es homogénea y la mayoría de las fibras presentan la misma dirección, favorable, cuando la intensidad de señal es moderadamente heterogénea o pobre, que casos con un LCA muy heterogéneo con la mayor parte de fibras en dirección opuestas. Asimismo, es importante diagnosticar las roturas crónicas de este ligamento, ya que la cicatriz formada puede dar la sensación de que el ligamento está íntegro

Valoración personal: En mi opinión, se trata de una revisión sencilla sobre un tema muy definido y novedoso, como es la imagen pre y posquirúrgica de la reparación de la rotura del LCA. Además, el diseño del artículo es adecuado para conseguir los objetivos del mismo. Las referencias bibliográficas son amplias y variadas en tipo de revista y años de publicación.  A esto hay que añadir que se trata de una información puede obtenerse de los estudios habituales que realizamos.

Sin embargo, por otra parte, el artículo se basa en una técnica quirúrgica que a su vez depende del servicio de Traumatología y de la experiencia del traumatólogo, por lo que se trata de un tema con una aplicabilidad relativa. Además, teniendo en cuenta que se trata de una cirugía poco habitual, pienso que debería haber más ejemplos en las imágenes.

Clara Morandeira Arrizabalaga

Hospital Universitario Basurto, R4.

morandeiraclara@gmail.com

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Publicado en Skeletal Radiology

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