Artículo original: Saba L, Loewe C et al. State-of-the-art CT and MR imaging and assessment of atherosclerotic carotid artery disease: standardization of scanning protocols and measurements—a consensus document by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR). European Radiology (2023) 33:1063–1087.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-022-09024-7
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: carotid artery diseases, consensus, CT angiography , MR, atherosclerotic plaque.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ESCR (European Society of Cardiovascular Radiology), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), NASCET (American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST (The European Carotid Surgery Trial), ACI (arteria carótida interna), MIP (maximum intensity projections), CMPR (curved multiplanar reformations), TOF (tiempo de vuelo), AI (artificial intelligence).
Línea editorial: European Radiology es una revista de actualización en el campo de la radiología, donde se publican artículos de revisión, trabajos originales, y comunicaciones breves de congresos radiológicos europeos. En su edición de febrero, en el artículo Magnetic resonance imaging for prostate cancer recurrence: it’s time for precision diagnostic with prostate imaging for recurrence reporting (PI-RR) score, se exponen las ventajas de abordar la recurrencia del cáncer de próstata de acuerdo con el riesgo del paciente, y realizando diagnóstico certero de la forma menos invasiva posible. En otro estudio, Classification of white matter lesions and characteristics of small vessel disease markers, se clasificó en tres categorías a la patología isquémica de pequeño vaso, uniendo la alteración de la señal de la sustancia blanca con otras características en el estudio por RM, con la finalidad de mejorar la comprensión fisiopatológica, estratificar el riesgo y predecir resultados.
Motivos para la selección: La patología aterosclerótica carotídea es una causa importante de morbilidad, siendo de vital importancia establecer la existencia de estenosis para la toma de decisiones. En este artículo se detallan otras características que con la evidencia actual van cobrando relevancia a la hora de estudiar las placas carotídeas.
Resumen:
Se trata de un documento basado en la evidencia científica existente y en la experiencia individual de los miembros del grupo de redacción, comité de directrices, y comité ejecutivo de la ESCR. Consta de 3 secciones:
Sección I: Introducción a conceptos actuales en imagenología, estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico: Uso de la gravedad de la estenosis para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular.
Con base en estudios previos realizados por la NASCET y la ECST, la gravedad de la estenosis (junto con la situación clínica del paciente) es el parámetro principal para seleccionar a los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Según NASCET, la estenosis luminal se clasifica como «leve» (0-49%), «moderada» (50-69%) y «grave» (70-99%). Dicha terminología es la utilizada en el manuscrito.
Mirando más allá de la estenosis: conceptos contemporáneos.
Con la evidencia disponible en la actualidad existen otros elementos importantes a tomar en cuenta en el estudio de la enfermedad carotídea, ya que participan activamente en la misma, como lo son los procesos moleculares y celulares, así como el propio endotelio y la estructura de la placa valorada con estudios multiparamétricos
Pruebas de imagen: ¿para quién?: Estatuto I del consenso.
El punto clave es la definición del estado del paciente como sintomático o asintomático. En el caso último, en algunos estudios se recomienda la “detección dirigida” en pacientes con perfil de alto riesgo para enfermedad carotídea debido a la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular con la revascularización en sujetos asintomáticos graves (estenosis superior al 70%).
Técnicas de imagen:
No se recomienda screening, debido a que el las complicaciones del sobrediagnóstico superan al beneficio de una detección precoz.
Pacientes asintomáticos: Ultrasonido, y en caso de que este haya identificado una estenosis grave, se realizará TC o RM como técnicas de imagen de segunda línea.
Pacientes sintomáticos: la TC o la RM pueden considerarse la técnica de imagen de primera línea.
Sección II: Características morfológicas de las placas en TC y RM.
Cuantificación del nivel de estenosis: Estatuto II del consenso.
La gravedad de la estenosis sigue siendo el único parámetro validado en las directrices actuales. Las decisiones de tratamiento se basan en un punto de corte de una estenosis del 70%, medida en un corte transversal, perpendicular al eje largo del vaso.
La cuantificación de la estenosis puede ser realizada con los métodos de la NASCET (más frecuentemente utilizada, y recomendada en la guía) o de la ESCT, y esto debe quedar registrado en el informe.
Componentes de la placa carotídea. ESCR Estatuto III del consenso.
Para la estratificación del riesgo de las placas carotídeas se realiza una valoración multifactorial incorporando biomarcadores obtenidos por TC y RM.
Los estudios de imagen deben proporcionar información detallada sobre las características de la placa y del vaso.
Características de las placas:
- Composición: basada en imágenes de TC o RM, siendo de elección esta última. Se recomienda la clasificación estándar de la AHA. En caso de estudio por TC, se recomienda una simplificada basada en la densidad. Es importante describir en la composición de las placas las características de capa fibrosa, si existe hemorragia intraplaca, centro necrótico rico en lípidos (elección RM), o calcio (elección TC).
- Grosor máximo y volumen: asociado a inestabilidad de la placa y es un predictor de eventos isquémicos cerebrales.
- Neovascularización: en función de la densidad de la vasa vasorum por TC o RM.
- Inflamación de la placa y pericarótida: relacionada con la aterogénesis y la inestabilidad de la placa. Este parámetro aún en investigación con el uso de TC, RM y PET-TC con 18 F-FDG.
- Remodelación arterial: variación espacial de la placa, la cual puede ser negativa, positiva, concéntrica, o excéntrica.
Morfología del vaso y de la superficie luminal:
Morfología del vaso: descrita según la clasificación de Weibel-Fields y Metz.
Morfología de la superficie luminal: las irregularidades en el contorno de la placa, principalmente la ulceración, contribuyen al desarrollo de síntomas neurológicos isquémicos. Puede ser evaluada por TC y por RM.
Sección III: Adquisición de la imagen. Estatuto IV del consenso ESCR.
Tanto la TC como la RM pueden ser utilizados para el estudio arterial carotídeo, la elección entre uno u otro dependerá de criterios locales. En general se prefiere la TC ya que proporciona suficiente información y tiene mayor disponibilidad.
TC:
- Parámetros técnicos: voxel < 0.6 mm, 300-350 mA, 120-kV, reconstrucción de partes blandas Kernel.
- Cobertura anatómica: Desde el cayado aórtico hasta el polígono de Willis.
- Protocolo de inyección de contraste: Contraste iodado de 30-50 ml, en concentración de 300 mg/ml y una tasa de administración de yodo de 1400 – 2000 mg/seg, para obtener una fase arterial. Se puede utilizar una técnica bifásica (con estudio previo sin contraste) para valorar neovascularización.
- Postprocesado: con MIP y CMPR.
RM:
- Parámetros técnicos: voxel isotrópico ≤ 1 mm, resolución en el plano de 0,5 mm, supresión de la sangre en secuencias de visualización de la carga de la placa y adecuada ratio señal / ruido.
- Cobertura anatómica: Doble cobertura longitudinal 3-4 cm centrada en la bifurcación carotídea para el análisis de placa (MR), y del arco aórtico al polígono de Willis para la evaluación general de los troncos supraaórticos.
- Protocolo de inyección de contraste: la tasa de inyección más baja que en la TC, con una velocidad de inyección de 1–2 ml/s y a concentraciones más altas de Gadolinio (1,0 mmol/mL).
- Valoración de la composición de la placa: imágenes de sangre negra ponderadas en T1, T2, PD y TOF.
- Supresión de la sangre: Se recomienda tiempo de inversión de 250 ms para 3-T y un tiempo de repetición lanzado a un intervalo RR de 1, y supresión de flujo a los 5 min de la inyección.
Avances en IA:
El machine learning tiene un impacto creciente en el campo de la imagen biomédica, con importantes contribuciones en la caracterización de la enfermedad aterosclerótica carotídea.
Modalidad de elección: ¿TC o RM?
Tanto la TC como la RM pueden proporcionar una visión completa de toda la vasculatura desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis, una clara ventaja en comparación con la ecografía dúplex. La sensibilidad y especificidad para la detección de estenosis carotídea de alto grado son altas para ambas modalidades.
Discusión y conclusión:
Una estrategia de imagen óptima para la caracterización de la patología carotídea, con especial énfasis en la enfermedad aterosclerótica, es crucial dados los diferentes enfoques terapéuticos disponibles (terapia farmacológica, endarterectomía carotídea, colocación de stent). Sin embargo, a pesar del conocimiento que se tiene del rol de los biomarcadores y otras características de las placas en el desarrollo de eventos isquémicos, no se encuentran de momento dentro de las directrices actuales en el manejo de la patología carotídea.
Valoración personal:
Me ha parecido un tema interesante ya que detalla otras características de la placa aterosclerótica carotídea que son accesibles para la valoración en los estudios de imagen comúnmente realizados por TC y, un poco menos, por RM.
Como punto negativo, tal vez neutro, es un artículo muy extenso en el que aunque se explican bien las características comentadas, aún no se toman en consideración como parámetro validado para estratificar la gravedad de la estenosis.
Ana Karina Portillo Villasmil
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, R3
cbseram.com 
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