Informe estructurado para la RM de las fístulas perianales.

Artículo original:  Thipphavong S, Costa AF, Ali HA,  Wang DC, Brar MS, Jhaveri KS. Structured reporting of MRI for perianal fistula.  Abdom Radiol 2019; 44 (4):1295-1305.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s00261-018-1839-y

Sociedad: Society of Abdominal Radiology. @SocAbdRadiology

Palabras clave:  Perianal fistula, MRI  synoptic reporting,  Structured reporting.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), LIRADS (sistema de reporte y almacenamiento de imágenes del hígado)

Línea editorial del número:

La revista presenta un total de 20 artículos, incorpora una sección especial de reportes de caso distinguidos por la Sociedad Japonesa de Radiología Abdominal, en total 8. En la sección de artículos de revisión, dos revisiones relevantes y muy interesantes, una sobre las implicaciones clínicas y recomendaciones para el uso del TC-RM LIRADS 2018, muy útil en la interpretación de la imagen hepática y  finalmente la que presentaré a continuación.

En cuanto a publicaciones originales, destaco un manuscrito sobre la evaluación del análisis de textura para el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular en imágenes de TC con contraste. En el área de técnica,  podemos encontrar una revisión completa y pictográfica sobre los diagnósticos diferenciales de las lesiones polipoideas de la vesícula biliar mediante el uso de ecografía con contraste. Finalmente, os invito a echar un vistazo a la revisión iconográfica de la enfermedad hidatídica y sus inusuales presentaciones en países en vía de desarrollo, no solo por los crecientes fenómenos migratorios, sino porque a día de hoy se siguen encontrando casos de hidatidosis en nuestro medio

Motivos para la selección:

La RM de las fístulas perianales se constituye como el gold standard para el diagnóstico y su valoración prequirúrgica, por lo que el papel del radiólogo es superlativo. El conocimiento de la anatomía y una correcta interpretación de la técnica, permitirá extraer información que facilite un mejor abordaje quirúrgico y por supuesto, un mejor pronóstico para nuestros pacientes. La información que transmitimos al cirujano debe ser completa, clara y fácilmente interpretable. La utilización de informes estructurados, permite enumerar una serie de ítems que son relevantes y facilitan la lectura por parte de los clínicos.

Resumen:

La RM de la región perianal es fundamental para la valoración de las fístulas perianales. La correcta interpretación de la imagen depende de la adecuada comprensión de la anatomía, los sistemas de clasificación y el comportamiento de la enfermedad fistulizante. Varios artículos han destacado la precisión y reducción de la variabilidad entre los lectores al emplear un modelo de informe estructurado.

  • Anatomía: el canal anal es el componente terminal del tracto gastrointestinal, limitado por el recto a nivel superior y el margen anal caudalmente. La longitud del canal es en promedio de 4 centímetros. La mucosa está orientada verticalmente en pliegues llamados columnas anales de Morgagni y los senos son las depresiones localizadas entre éstas, las porciones más inferiores de las columnas se unen por pliegues circulares de mucosa, estas últimas constituyen los senos anales que se abren a los linfáticos y glándulas, es decir, las criptas anales de Morgagni. La línea dentada delinea los dos tercios superiores del canal, la mucosa por debajo de este nivel es lisa y está tapizada por epitelio escamoso que se continúa con la piel del periné.

 

El complejo esfinteriano se extiende desde el músculo elevador del ano hasta el margen anal. El esfínter interno es la prolongación del músculo liso circular interno del recto y es responsable de la continencia anal involuntaria en reposo.  El esfínter externo está compuesto por músculo estriado y es contiguo al elevador del ano y al músculo puborrectal. El esfínter externo es responsable de la continencia voluntaria; existe un área grasa interpuesta entre el esfínter anal y el externo y se denomina plano graso interesfinteriano. Los espacios de conformación piramidal son bordeados por el canal anal, el ligamento ano-coccígeo y las tuberosidades isquiáticas y corresponden a la grasa isquioanal. La fosa isquiorrectal es el espacio graso anorrectal más grande, se encuentra limitado por el músculo elevador del ano y los músculos del esfínter externo. El borde lateral de la fosa isquiorrectal está marcado por el músculo obturador interno y la fascia del obturador que rodean el canal anal.

 

  • Definición: una fístula se define como una conexión anómala entre dos superficies epitelizadas. El tracto puede tener un final ciego, es decir, no comunicarse con otra superficie hueca o cutánea, en tal situación se denominará tracto sinusal.

 

  • Papel de la RM: la RM ha demostrado una gran precisión en la detección de fístulas y la patologías relacionadas. Varios estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad en la clasificación del tracto primario de la fístula, así como en la detección de abscesos, la presencia o ausencia de vías secundarias, localización precisa de la apertura interna y detección de morfología en herradura. Se considera hoy por hoy, la prueba de elección para la valoración preoperatoria de las fístulas perianales y sus complicaciones asociadas.

 

Existen varias clasificaciones, entre las más extendidas, la clasificación de Parks categoriza las fístulas anatomicamente.

  • Tipo 1: fístula interesfintérica: penetra el esfínter interno y discurre dentro del espacio interesfintérico hacia la piel del periné.
  • Tipo 2: fístulas transesfintéricas:  penetran el plano interesfintérico y el esfínter externo.
  • Tipo 3: tractos que atraviesan el plano interesfintérico en dirección craneal, recurriendo superiormente sobre el músculo puborrectal y descendiendo inferiormente a través del elevador.
  • Tipo 4: los tractos son extraesfintéricos, emergen internamente desde el recto, atraviesan el elevador y salen hacia la piel sin afectar l complejo esfinteriano.

 

La clasificación propuesta por el Hospital Universitario de St. James fue desarrollada por radiólogos en base a los hallazgos de imagen, es fácil de aplicar porque utiliza hitos anatómicos en el plano axial, lo que nos resulta familiar. La clasificación considera la principal vía fistulosa, así como las extensiones secundarias y abscesos en la evaluación y clasificación de fístulas.

 

  • Grado 1: fístula simple interesfintérica sin vías secundarias y sin extensión sobre el elevador del ano.
  • Grado 2: corresponde a un tracto interesfintérico, con la presencia de tractos secundarios que pueden cruzar la línea media (tracto en herradura) y/o abscesos que están confinados dentro del complejo esfinteriano.
  • Grado 3: fístula transesfinteriana que penetra las fibras del esfínter interno y externo.
  • Grado 4: fístulas transesfintéricas con tractos secundarios y/o absceso dentro de la fosa isquiorrectal o isquioanal.
  • Grado 5: enfermedad supraelevadora y transelevadora: las fístulas supraelevadoras se extienden superiores al plano interesfintérico, discurriendo por encima del músculo elevador del ano y de los puborrectales, posteriormente descienden a través de la fosa isquiorrectal e isquioanal para finalizar en la superficie cutánea. En la afectación transelevadora, el tracto fistuloso se extiende directamente desde su origen en la pelvis hacia la piel del periné atravesando la fosa isquiorrectal o isquioanal sin afectación del canal anal. Estas fístulas indican la existencia de una enfermedad pélvica primaria.

 

A continuación se enumeran una serie de ítems deben ser valorados en el informe estructurado:

 

– Apertura interna: la apertura interna de una fístula se evalúa mejor en las secuencias potenciadas en T2 en el plano axial y en secuencias postcontraste, la mayoría de las veces se localiza empleando la situación de las manecillas del reloj.

 

– Distancia interna de apertura desde el margen anal:  el margen anal delinea la transición entre la piel perianal y el canal anal. Esta medida puede realizarse sobre las imágenes coronales oblicuas. Después de identificar la apertura interna en la imagen coronal en T2, se mide la distancia en el eje longitudinal hasta el margen anal.

 

– Tipo de fístula:  las fístulas pueden ser extraesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas o interesfintéricas. Las fístulas de canal bajo suelen ser típicamente interesfintéricas y no comprometen las fibras musculares del complejo. Las fístulas supraesfintéricas se valoran mejor en el plano coronal.

 

– Trayectos secundarios: la complejidad de los mismos se califica según la escala de severidad de la enfermedad de Crohn perianal por RM. Los trayectos fistulosos son descritos como: único no ramificado, único con una rama (pueden tener varios trayectos, pero se identifica una rama dominante) o de múltiples tractos, esto último indica una enfermedad complicada ya que existen numerosas conexiones entre los trayectos.

 

– Extensión supraelevador: los tractos penetran por encima del músculo del elevador, se puede identificar en planos axiales y coronales. El compromiso intrapélvico puede envolver el recto, mesorrecto o la región presacra con o sin absceso. Las aperturas externas requieren una descripción detallada, frecuentemente se localizan en la piel perianal alrededor del margen anal, pero pueden extenderse a otras superficies epitelizadas, incluyendo la región glútea, el escroto, la vagina, o tener una terminación ciega (tracto sinusal) en los labios y el cuerpo perineal.

 

– Hiperintensidad en T2: la hiperintensidad de la fístula deberá ser descrita ya que indica el grado de actividad. Se califica cualitativamente como ausente, moderada o extensa, debe valorarse en imágenes potenciadas en T2 empleando técnicas de supresión de la grasa.

 

– Diámetro del trayecto y abscesos: se debe determinar cuidadosamente el diámetro del absceso y la existencia o no de colecciones adyacentes, es importante recordar que en caso de enfermedad supraelevadora, el absceso puede provenir de la región presacra, con probable compromiso de las vesículas seminales, los anejos, el útero o el recto.

 

– Fístula anovaginal: estas fistulas comprometen la pared posterior de la vagina, pero también pueden extenderse a la anterior. Se comportan como un defecto de baja señal en T2 a nivel de la pared muscular de la vagina que, tras la administración de contraste, presenta moderado realce secundario a la inflamación subyacente.

 

– Engrosamiento de la pared rectal: es un importante marcador de proctitis.

 

– Realce del trayecto:  si el trayecto fistuloso es hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y presenta realce periférico indica actividad con contenido líquido en su interior. Si es hiperintenso, pero con realce interno, presenta tejido de granulación por cicatrización. Si por lo contrario, su comportamiento es hipointenso y presenta realce interno progresivo, el trayecto se encuentra fibrosado.

 

– Valoración postratamiento: la valoración es similar a la evaluación pretratamiento. Una respuesta favorable incluye una disminución del tamaño del trayecto, disminución de la señal en T2, la presencia de granulación y la resolución de colecciones previas. La hipointensidad en T2 con realce interno progresivo de un trayecto indica fibrosis.

 

Valoración personal: se trata de un artículo breve que permite enumerar los ítems que se deberían incluir en un informe estructurado, presenta esquemas anatómicos así como de las clasificaciones más extendidas, además de un resumen de los parámetros de adquisición empleados y recomendados. La publicación cuenta con una revisión iconográfica complementaria con ejemplos sencillos que hacen la lectura más amena.

Finalmente, presenta un modelo de informe estructurado que vale la pena incorporar en nuestra actividad diaria. A pesar de que la utilización de este tipo de herramientas no se encuentra totalmente extendida y que en ocasiones somos renuentes a su aplicación,  varios artículos han demostrado que existe una mejor transmisión de la información y que la interpretación resulta más sencilla para el médico tratante, no obstante, creo que debe complementarse con una descripción, correlación, conclusión y recomendaciones expresadas siguiendo una identidad propia e individual, con el objetivo de imprimir “personalidad” en dichos informes estructurados.

Os recomiendo complementar esta lectura con un artículo educativo de un grupo español, publicado hace ya varios años en la revista Radiographics que sin embargo, continúa siendo un texto de referencia a la hora de informar  fístulas perianales. Podéis descargarlo a través de este enlace.  

 

Carolina Vargas Jiménez

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca- R4

dianacarolinavj@gmail.com

 @carovj87




Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en Revistas

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