Propuesta de manejo de los papilomas sin atipia y factores de riesgo de malignización

Artículo original: Lee SJ, Wahab RA, Sobel LD, Zhang B, Brown AL, Lewis K, et al. Analysis of 612 Benign Papillomas Diagnosed at Core Biopsy: Rate of Upgrade to Malignancy, Factors Associated With Upgrade, and a Proposal for Selective Surgical Excision. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(6):1299-1311.

Sociedad:  American Roentgen Ray Society (ARRS) (@AJR_Radiology). 

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.21.25832

Palabras clave: benign papilloma without atypia, criteria for selective surgical excision, risk factors for upgrade, univariable and multivariable analysis, upgrade rate to malignancy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AUC (Area Under the Curve).

Línea editorial del número: American Journal of Roentgenology, es la revista oficial de la American Roentgen Ray Society (ARRS). Esta revista, de publicación mensual, es una revista de referencia en esta especialidad, con más de 100 años de historia. Se publican artículos con contenido de utilidad clínica, artículos de investigación y artículos con objetivo docente y acceso a créditos de formación continuada (CME) de todas las subespecialidades de Radiología.

Su número de diciembre, presenta dos artículos de investigación muy interesantes relacionados con el manejo de las lesiones mamarias BIRADS 3, uno de ellos es el revisado en este documento y el otro es el siguiente: Original Research. Outcomes of Return to Routine Screening for BI-RADS 3 Lesions Detected at Supplemental Automated Whole-Breast Ultrasound in Women With Dense Breasts: A Prospective Study.

Motivos para la selección: el manejo de las lesiones de riesgo B3 es todavía un desafío en la Radiología de Mama. Este artículo analiza el grado de malignización de las lesiones papilares benignas o sin atipia así como los factores que pueden estar asociados a ello. Este tipo de artículos de investigación son necesarios para esclarecer el manejo de estas lesiones y es por ello que es motivo de esta revisión. 

Resumen:

El tratamiento de las lesiones papilares benignas o sin atipia sigue siendo controvertido a día de hoy. El propósito de este estudio es determinar la probabilidad de malignidad de estos papilomas, identificar aquellos factores que podrían asociarse a un mayor riesgo de malignización y determinar cuáles deberían someterse a cirugía.

Para ello, se ha realizado un estudio retrospectivo que ha incluido lesiones papilares sin atipia, es decir, benignas, diagnosticadas mediante biopsia percutánea entre el 1 de diciembre de 2000 y el 31 de diciembre de 2019. Fueron excluidos aquellos papilomas que, o bien no se siguieron durante al menos 2 años, o bien no se sometieron a excisión quirúrgica, pues esto impediría saber si pudieron malignizar o no. Las características clínicas de la paciente, los hallazgos por imagen y el informe histopatológico fueron extraídos de la historia clínica electrónica de cada paciente. Se realizó una regresión logística multivariable para estudiar la asociación entre diversos factores identificados como posibles factores de riesgo y la malignización de las lesiones.

El estudio incluyó 612 papilomas benignos de 543 mujeres con una edad media de 54,5 ± 12,1 años. De estos 612 papilomas, 466 se sometieron a extirpación quirúrgica y 146 se sometieron a seguimiento, bien por imagen o vigilancia clínica.

La tasa de malignización fue del 2,3%, en otras palabras, 14 de los 612 malignizaron. Los factores que demostraron asociación estadísticamente significativa (p valor < 0.05) y que, por lo tanto, pueden considerarse factores de riesgo de malignidad fueron los siguientes:

  1. La discordancia radiología-patología (50,0% en caso de discordancia y 2,1% en caso de concordancia).
  2. La edad de la paciente (5,6% para las pacientes de 60 años o más y 0,7% para las menores de 60 años).
  3. La presencia de síntomas (6,7% si masa palpable o secreción patológica por el pezón frente a 1,3% en el caso de ausencia de síntomas).
  4. El tamaño de la lesión mayor o igual a 10 mm (7,3% si ≥ 10 mm frente a 0,6% si <10 mm).
  5. Presencia de 4 o más papilomas metacrónicos (3 de los 14 papilomas que malignizaron fueron casos con 4 o más papilomas metacrónicos y ningún papiloma incidental o papiloma informado como completamente extirpado en el estudio histopatológico de la muestra de la biopsia malignizó).

El modelo predictivo que se obtuvo combinando la discordancia radio-patológica, la presencia de síntomas (masa palpable o secreción por el pezón), la edad mayor o igual a 60 años, el tamaño de 10 mm o más y presencia de 4 o más papilomas metacrónicos alcanzó una área bajo la curva (AUC) de 0.91, una sensibilidad del 79% y una especificidad del 89% para malignización. Si la opción quirúrgica se hubiera limitado a aquellos papilomas que cumplieran alguno de estos 5 factores descritos, excluyendo aquellos incidentales y aquellos con informe histológico de extirpación completa en la muestra de la biopsia, 294 de los 612 se hubieran ahorrado la cirugía e igualmente se hubiesen detectado los 14 papilomas que malignizaron.

Con este estudio se concluye que los papilomas benignos, sin atipias, tienen una probabilidad de malignidad baja y, por lo tanto, la extirpación quirúrgica puede no ser necesaria en todos los casos. Dados los resultados del estudio, se recomienda la indicación quirúrgica selectiva para lesiones que cumplan con cualquiera de los 5 factores descritos. Los papilomas incidentales y los papilomas completamente extirpados en la biopsia diagnóstica podrían someterse a seguimiento por imagen independientemente de los factores asociados. Esta propuesta reduciría el número de cirugías sin reducir la detección de malignidad.

Valoración personal

Mediante este artículo Lee SJ et al han realizado un estudio retrospectivo en el que, tras analizar el manejo y resultado de 612 lesiones papilares benignas, han identificado varios factores relacionados con la probabilidad de malignización de estas lesiones.

Considero que este estudio puede llegar a tener un gran impacto clínico dado que podría ahorrar muchas cirugías. En cuanto a otros aspectos positivos, creo que el artículo está bien estructurado, el diseño de la investigación está bien planteado y el análisis estadístico es correcto.

Como puntos débiles del trabajo, opino que el número de lesiones (612) puede no ser suficiente para sacar conclusiones tan importantes. Este estudio es un buen comienzo pero debería seguirse de estudios con mayor tamaño muestral en el futuro.

Amaia Pérez del Barrio

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R4

aperez.30@alumni.unav.es

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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