Angio-TC vs. Angiografía 3D en pacientes con hemorragia subaracnoidea

Artículo original: Bechan RS, van Rooij SB, Sprengers ME, Peluso JP, Sluzewski M, Majoie CB et al.  CT angiography versus 3D rotational angiography in patients with subarachnoid hemorrhage. Neuroradiology 2015; 57:1239–46

http://dx.doi.org/10.1007/s00234-015-1590-9

Palabras clave: Estudios comparativos, angio-TC, angiografía rotacional 3D, aneurismas intracraneales, hemorragia subaracnoidea.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ATC (angiografía por tomografía computada), ASD (angiografía por sustracción digital), AR3D (angiografía rotacional 3D), HSA (hemorragia subaracnoidea), MAV (malformación arterio-venosa).

Línea editorial del número: En diciembre de este año Neuradiology nos ofrece artículos interesantes. Uno de ellos relaciona la presencia de un polígono de Willis incompleto y el riesgo de ictus isquémico en pacientes sin patología aterosclerótica (algo que ya había sido establecido en pacientes con ateromatosis). Otro artículo interesante es sobre reducción de dosis de radiación en el estudio del vasoespasmo mediante TC multimodal. Y por último, pero no menos importante, una guía acerca de los posibles usos del ASL (arterial spin labeling) en la práctica clínica habitual.  

Motivos para la selección:  Existen diferentes estudios acerca de la alta sensibilidad del ATC para identificar la causa de sangrado en pacientes con HSA. Este estudio cuestiona estos resultados y propone la angiografía rotacional 3D como “patrón oro” (sustituyendo a la angiografía 2D) tanto para la realización de estudios futuros como para el estudio de nuestros pacientes.

Resumen:

Introducción:

La HSA es una patología grave con una alta morbilidad y mortalidad causada en el 80% de los casos por la ruptura de un aneurisma intracraneal. El tratamiento temprano de estos aneurismas tiene como objetivo la prevención secundaria del resangrado. Actualmente, con los nuevos equipos multidetector, el estudio de estos pacientes mediante técnicas no invasivas es considerado equivalente a la ASD (si bien con la AR3D se pueden diagnosticar muchos más aneurismas que con la ASD estándar).

Objetivo:

Evaluar la ATC vs. AR3D en el pacientes con HSA.

Material y método:

Estudio observacional con recolección prospectiva de datos donde se incluyeron 139 pacientes con HSA a quienes se les había realizado ATC y AR3D en las primeras 24 horas del sangrado. Las imágenes de la ATC fueron post-procesadas por tres neurorradiólogos y leídas por dos lectores fuera del hospital sin disponer de información clínica. Las imágenes de la AR3D fueron revisadas por un neurorradiólogo senior en la estación de trabajo y sirvieron de patrón de referencia.

Resultados:

AR3D

En el 85% de los pacientes (118/139) la AR3D diagnosticó la causa de la hemorragia. De los 25 pacientes con AR3D negativa, a 9 no se les repitió la prueba por presentar patrón perimesencefálico. En los otros 16 pacientes la segunda AR3D mostró el aneurisma roto no diagnosticado en el estudio inicial. El 54% de los pacientes presentaba un solo aneurisma y el resto aneurismas múltiples. De los 113 aneurismas rotos 28 fueron <3mm (25%) y de los 95 aneurismas adicionales el 75% fue <3mm.

Desempeño diagnóstico de la ATC

Causa de HSA

Los dos lectores no diagnosticaron ninguno de los casos de HSA no aneurismática (1 MAV cervical, 1 disección vertebral, 2 disecciones de ACI supraclinoidea y 1 síndrome de vasoconstricción cerebral reversible). No fueron diagnosticados entre el 9-12% de los aneurismas rotos y hubo tres falsos positivos en ambos lectores. El coeficiente Kappa para identificar la causa de HSA fue de 0.83 indicando excelente concordancia.

Detección de aneurismas

La sensibilidad y especificidad fue buena para la detección de aneurismas > 3 mm particularmente en territorios de arteria  cerebral anterior y media pero el desempeño diagnóstico no fue bueno para detectar aneurismas < 3 mm y aneurismas adicionales.

Discusión:

En este estudio prospectivo el desempeño diagnóstico de la ATC en pacientes con HSA tuvo varias limitaciones. Todas las causas de HSA no aneurismática no fueron diagnosticadas. La mayoría de los aneurismas que se encontraron adicionalmente en la AR3D no fueron vistos en la ATC. Entre el 30-40% de los aneurismas diagnosticados por AR3D no lo fueron en la ATC. En su mayoría < 3 mm pero también aneurismas de 6-7 mm en pacientes con mala calidad de imágenes.

Estos resultados son contrarios a varios meta-análisis publicados acerca del uso de ATC en HSA con sensibilidad y especificidad > 95%. Una de las probables causas podría ser que en estos estudios el “patrón oro” utilizado fue la ASD 2D mientras que la AR3D (utilizada en el presente estudio) permite detectar más aneurismas. Además de probables sesgos de publicación la metodología en muchos de estos estudios no ha sido del todo adecuada. Algunos han usado la ASD 2D o los hallazgos operatorios como patrón oro, exclusión de estudios con mala calidad de imagen, exclusión de pacientes previamente tratados mediante coiling o clipping, estudios retrospectivos, selección de pacientes que solo tenían aneurismas, solo realizaban ASD en pacientes con ATC negativa o poco concluyente o comparación entre ASD y ATC en pacientes con TC negativa pero punción lumbar positiva.

En este estudio el desempeño diagnóstico de la ATC  para diagnosticar causas no aneurismáticas de HSA fue pobre así como también para diagnosticar aneurismas < 3 mm. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los aneurismas adicionales fue < 3 mm y la mayoría de ellos no fueron diagnosticados en la ATC. Este bajo desempeño diagnóstico de la ATC  para pequeños aneurismas la convierte en una herramienta no del todo fiable en pacientes con HSA.

Conclusiones:

Estos datos sugieren que la ATC no puede reemplazar a la AR3D en el algoritmo diagnóstico de la HSA. Muchos aneurismas no se detectan y las causas no aneurismáticas generalmente no son diagnosticadas.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Estudio prospectivo.
  • Criterios de inclusión y exclusión claros.
  • Lectura a ciegas de las imágenes de ATC.

Puntos débiles:

  • La lectura de las imágenes de la AR3D fue realizada por un solo adjunto.
  • No se analizaron las dosis de contraste y radiación en las dos técnicas.
Mariano Werner. R4.
Hospital Clínic. Barcelona.
mfacwerner@gmail.com
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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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