La cuantía del hematoma asociado a las fracturas pélvicas como predictor pronóstico.

Artículo original: Charbit J, Ramin S, Hermida M, Cavaille P, Murez T, Taourel P, Capdevila X, Millet I. A simple CT score to quantify pelvic and retroperitoneal hematoma associated with pelvic fractures predicts transfusion needs, pelvic hemostatic procedures, and outcome. Emergency Radiology. 2020; 27 (2): 173-184. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01745-5

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_Erad)

Palabras clave: External fixator, massive transfusion, MTC score, pelvic trauma, organ failure

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), ISS (injury severity score), OTA (orthopedic trauma association), MTC (Montpellier trauma center), UCI (unidad de cuidados intensivos).  

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias de publicación bimensual. Su temática principal es la radiología de urgencias y podemos encontrar artículos muy diferentes en cuanto al contenido. Este número incluye varios artículos relacionados con la adquisición de la imagen como es el titulado “The influence of arm positions on abdominal image quality of whole-body computed tomography in trauma: systematic review” y se centra también en la paciente embarazada con “Evaluation of CTPA interpretes as limited in pregnant patients suspected for pulmonary embolism” y “Emergent MRI for acute abdominal pain in pregnancy- review of common pathology and imaging appearance”. Además, como es habitual, el número incluye varios casos clínicos relacionados con la patología torácica, abdominal y ginecológica. 

Motivos para la selección: 

En el ámbito de la radiología de urgencias es habitual que nos encontremos con pacientes politraumatizados. Unas de las fracturas más habituales son las fracturas del anillo pélvico y muchas veces estas fracturas se complican con sangrados, que empeoran el pronóstico del paciente. El artículo nos propone un score con el cual podremos orientar al resto de los médicos/ cirujanos de la probable evolución que puede tener el paciente así como la actitud terapéutica a tomar. 

Resumen: 

Las fracturas del anillo pélvico en numerosas ocasiones suelen tener asociada una hemorragia pélvica. Dicha hemorragia puede tener como origen un vaso arterial, un vaso venoso y/o el hueso esponjoso. La actitud terapéutica así como el pronóstico del paciente depende, en parte, de la cantidad de sangre acumulada adyacente a la fractura.  

En este artículo se expone un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario de Lapeyronie (Montpellier, Francia) que estudió la correlación entre la cuantía del hematoma pélvico y retroperitoneal asociado a la fractura pélvica con la necesidad de transfusiones, procedimientos invasivos y en conjunto peor pronóstico. 

Para ello se revisaron todas las TC de urgencia realizadas en el centro entre enero del 2010 y diciembre del 2015 que tuvieran fracturas del anillo pélvico y un ISS > 15. Todas las TC que se revisaron fueron estudios que se realizaron en menos de 10-20 minutos desde la llegada del paciente al hospital.  Posteriormente se revisó en cada paciente la actitud terapéutica escogida: la necesidad de ventilación mecánica, transfusión sanguínea, intervenciones hemostásicas urgentes (p.ej angioembolizaciones), días de ingreso y el desenlace. 

Primero se clasificaban todas las fracturas pélvicas según la clasificación de Tile – OTA y después se cuantificaba el hematoma pélvico y retroperitoneal mediante el sistema de puntuación denominado “Montpellier Trauma Center Score”. Este sistema de puntuación se basa en dividir el retroperitoneo y la pelvis en 10 compartimentos y contar cuántos compartimentos presentan sangre en su interior y en qué cuantía. Los diez compartimentos son los siguientes: 

  • Espacio púbico-prevesical. 
  • Espacio laterovesical (incluye el área del obturador interno). 
  • Espacio laterorectal. 
  • Espacio presacro. 
  • Espacio iliopsoas derecho. 
  • Espacio iliopsoas izquierdo. 
  • Espacio periaórtico y del psoas extrapélvico. 
  • Espacio parietocólico derecho. 
  • Espacio parietocólico izquierdo. 
  • Otros espacios que haya podido llegar la sangre por difusión (escroto, glúteo, ingle, fosa perirrenal y peritoneo). 

El radiólogo observaba si en cada uno de los espacios mencionados había sangre y si fuera así, lo clasificaba y puntuaba de la siguiente manera: 

  • Ausencia de sangre: 0 puntos.  
  • Sangre en mínima o moderada cuantía: 1 punto. 
  • Sangre en gran cuantía o bilateral: 2 puntos. 

Por lo tanto, cada espacio de los 10 anteriormente descritos obtenía una puntuación de entre 0 y 2. Sumando los puntos de cada espacio se lograba la puntuación global de la MTC score que iba de 0 a 20. Según la puntuación obtenida en el MTC score los pacientes se clasificaron en tres grupos: el primer grupo estaba formado por pacientes que no tenían hematoma pélvico-retroperitoneal o si lo tenían era de mínima cuantía (0-5 puntos en el MTC score); el segundo, por pacientes con hematoma pélvico-retroperitoneal moderado (MTC score 6-9); el tercer grupo por pacientes con hematoma pélvico-retroperitoneal severo (MTC score 10-20). 

Observando los resultados obtenidos en el estudio, se incluyeron en el estudio 311 pacientes con fractura de anillo pélvico, de los cuales el 87% presentaba hematoma pélvico-retroperitoneal. De los pacientes con hematoma, el 41% presentaba un hematoma mínimo (MTC score 0-5), el 37% (MTC score 6-9) un hematoma moderado y el 22% un hematoma severo (MTC score 10-20). 

A la hora de tratar al paciente, se realizaron intervenciones hemostáticas agresivas en el momento inicial en el 10% de los pacientes (32 pacientes, de los cuales 10 fueron embolizaciones , 16 fijaciones externas y 6 packings) mientras que el 19% de los pacientes requirió una transfusión sanguínea de gran cuantía ( >10 unidades de concentrado de glóbulos rojos). Otra parte importante de la muestra, el 29%, se complicó con un fallo multiorgánico, mientras que el 13% de la muestra falleció.

Como respuesta a la hipótesis inicialmente planteada, los modelos de regresión logística mostraron que la presencia de un hematoma pélvico-retroperitoneal grave (tercer grupo del MTC score) se relacionaba de una manera estadísticamente significativa con la necesidad de transfusiones masivas, intervenciones pélvicas hemostáticas agresivas y en conjunto peor pronóstico, en comparación con el segundo grupo en el MTC score. Además, el aumento de un punto en el MTC score se asociaba de una manera estadísticamente significativa con la necesidad de 0,6 unidades más de concentrados de glóbulos rojos, 1,2 días más de necesidad de intubación mecánica, 1,2 días más de ingreso en la UCI y 1,4 días más de hospitalización.

Hay que mencionar que el estudio presenta algunas limitaciones. Por un lado, el tiempo desde el traumatismo hasta la realización del estudio era muy variable debido al tiempo de traslado y ello modifica la cuantía del hematoma y probablemente el resultado. Además, la actitud terapéutica escogida dependía del criterio del personal médico que estaba trabajando en cada momento, lo cual induce a sesgos. En lo que confiere al estudio radiológico, la sangre acumulada en los espacios retroperitoneales (ambas gotieras parietocólicas y paraaórtico-psoas) puede tener otro origen como son lesiones en órganos retroperitoneales, fracturas vertebrales…

El artículo concluye que el MTC score en la TC de admisión en fracturas del anillo pélvico tiene una gran capacidad de predecir la necesidad de transfusiones, procedimientos hemostáticos y en definitiva el pronóstico. Además propone como umbral los 10 puntos en el score para identificar pacientes con peor pronóstico y la necesidad de una actitud terapéutica más agresiva. 

Valoración personal: 

A la hora de valorar el paciente politraumatizado el radiólogo la mayoría de veces se limita a describir los hallazgos y la toma de decisiones terapéuticas dependen de los clínicos/ cirujanos. Mediante el MTC score el radiólogo podría aportar más en el manejo del paciente, orientando la actitud terapéutica y el probable pronóstico que tendrá el paciente. 

El artículo por lo general es fácil de leer y entender aunque probablemente profundice demasiado en la exposición de datos estadísticos. Se acompaña de imágenes de la TC para identificar los espacios que debemos observar a la hora de valorar el hematoma lo cual facilita la identificación de los mismos. Por su parte, la limitación más importante del estudio probablemente sea que el intervalo de tiempo desde el traumatismo hasta la realización de la TC es muy variable, ya que depende del tiempo de traslado, cuánto tardan en estabilizar al paciente… ello produce sesgos en el estudio, modificando la puntuación obtenida en el Score

 

Xabier Leunda Ayastuy

Hospital Universitario de Burgos, R3

xabileunda@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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