El signo de la media luna rota como indicativo de rotura inminente en pacientes con hematoma aórtico intramural

Artículo original: Ko S-F, Lu C-Y, Sheu J-J, Yip H-K, Huang C-C, Ng S-H. Broken-crescent sign at CT indicates impending aortic rupture in patients with acute aortic intramural hematoma. Insights into Imaging. 2020;11(1).

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00880-9

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: Acute aortic syndrome, intramural hematoma, aortic rupture, computed tomography, broken-crescent sign

Abreviaturas: TC (Tomografía Computarizada), HIA (hematoma intramural de la aorta), SAA (síndrome aórtico agudo).

Línea editorial del número:

La revista Insights into Imaging es una de las publicaciones de la European Society of Radiology. Se trata de un formato open access con artículos innovadores muchas veces relacionados con la inteligencia artificial, biomarcadores y aplicaciones tecnológicas orientadas al diagnóstico por imagen. Del número 11 de la revista destaca una revisión dedicada a los tumores testiculares en pacientes pediátricos. También parece interesante otra revisión sobre hallazgos en RM pélvica a pacientes con antecedentes de cesárea. La aportación diferente del número es la publicación de un sondeo que pretende evaluar el desarrollo de la neurorradiología diagnóstica e intervencionista en Europa, de obligada lectura para los amantes de esta subespecialidad.

Motivos para la selección:

Los signos radiológicos siempre generan interés. Este concretamente tiene el especial atractivo de hacer referencia a un cuadro agudo grave en el que la guía que ofrece la radiología puede orientar la toma de decisiones.

Más allá del estudio retrospectivo que presenta el artículo, me pareció interesante la revisión pictórica y descriptiva del signo así como la hipótesis de las posibles causas.

Resumen:

La incidencia del síndrome aórtico agudo varía entre 3,5 y 6 por cada 1000 personas por año. De estos, entre 85 y 95 % cursan con disección aguda de la aorta y, entre 5 y 10 %,  presentan hematoma intramural. Tanto la clasificación como el tratamiento de unos y otros es similar. La cirugía urgente está indicada en los tipo A y el tratamiento médico en los tipo B. La evolución de los cuadros que presentan hematoma intramural parece ser más benigna que los que manifiestan disección. Por lo que en los primeros una estrategia de observación parece ser una opción razonable.

La TC es la modalidad de elección en cuadros de SAA. Algunos de los signos radiológicos sugestivos de ruptura inminente son: dilatación aórtica superior a 50 mm, hematoma intramural de un grosor superior a 11 mm y la aparición de protusiones de aspecto ulceroso. Al menos dos casos de la muestra que presentaban hematoma intramural evolucionaron a muerte súbita por shock cardiovascular. En ambos casos se observó un ligero defecto en la continuidad del hematoma intramural parecido a una media luna rota o discontinua. En la adquisición con contraste se observó que la túnica íntima estaba intacta y no se observó fuga de contraste. Estos hallazgos de imagen son los que motivaron esta revisión retrospectiva.

La revisión abarca 104 pacientes explorados en la institución entre los años 2003 y 2018. Los criterios de inclusión fueron: clínica de dolor torácico agudo o disconfort torácico y hallazgos de HIA. A los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento durante los 12 meses posteriores al evento (a excepción de los fallecidos).  El diagnóstico de HIA se realizó mediante la observación de una hiperatenuación en forma circular o de media luna con engrosamiento de la pared aórtica visible en la TC sin contraste. Además, en la TC con contraste no se observó ruptura de la túnica íntima, capas de disección ni luz falsa. Los exámenes se realizaron con 3 equipos muy diferentes (4 filas de detector, 64 filas de detector y una TC de doble fuente). Todos los estudios incluidos constaban de fase sin y con contraste administrado en bolo mediante inyector. La fase arterial se obtuvo mediante técnica de disparo automático con umbral de activación de 120 unidades Hounsfield. El kVp de disparo varió de 100 a 130, la carga de 150 a 280 mAs, el tiempo de rotación se fijó en 0.5 s y el factor pitch fluctuó entre 0.6 y 1.2.

Los 104 casos fueron revisados retrospectivamente a ciegas por dos radiólogos torácicos con 28 y 18 años de experiencia. En 46 casos se encontró HIA en la aorta ascendente (tipo A), 58 pacientes presentaron HIA de la aorta descendente a partir del orificio de la arteria subclavia izquierda (tipo B). Del total de casos, 9 presentaron el signo de la media luna rota sin diferencias de valoración entre los dos revisores.

De los pacientes categorizados con tipo A, 35 recibieron tratamiento médico. Por su parte, de los de categoría B, fueron 56 los medicalizados. La mortalidad durante el ingreso fue de 11,4 % para los de tipo A y 3,4 % para los de tipo B. Los pacientes que fueron tratados quirúrgicamente ascendieron a 13, de los cuales 11 eran de la categoría A y 2 de la B. De estos, 2 fallecieron en el ingreso, ambos pertenecientes a la categoría A.

De los 9 pacientes que presentaron el signo de la media luna rota, 5 eran hombres y 4 mujeres. La media de edad fue de 69,7 años. Ocho pacientes de este grupo sufrían hipertensión aunque no se hallaron diferencias sustanciales de este dato con respecto a la mortalidad. Otros datos analizados, como el electrocardiograma inicial, la glucemia y otros valores analíticos no parecen ser dignos de mención. La evolución clínica de cada uno de los pacientes se esquematiza en una tabla.

El total de pacientes con el signo de la media luna rota evidenció una luz aórtica permeable y continua. Tampoco se observó fugas de contraste, indicando aparente estabilidad de la pared interna. No se hallaron diferencias significativas en el diámetro aórtico ni el el grosor del hematoma intramural entre los pacientes, 4 supervivientes y 5 fallecidos. Es de notar que de los 8 pacientes del total de la muestra que sufrieron muerte en el ingreso, 5 presentaron el signo de la media luna rota. De estos 8, solamente 3 presentaron mínimo hemopericardio sin otros signos de alerta evidentes.

La TC es la modalidad de preferencia en el diagnóstico del SAA. Aunque la RM tiene excelente resolución de contraste y capacidad de caracterización de la antigüedad de un hematoma intramural, por su rapidez, accesibilidad, alta sensibilidad (96 %) y un valor predictivo negativo del 100 % la TC sin y con contraste supone la primera opción.

En conclusión, los autores proponen que el signo de media luna rota se debe a una sutil rotura de la túnica adventicia lo cual provoca una salida parcial del coágulo al exterior. Al mantenerse la túnica íntima intacta, se genera ese aspecto de discontinuidad de la media luna. Los hallazgos de imagen de algunos pacientes de la muestra y también la exploración quirúrgica parecen apoyar esta hipótesis.

Valoración personal:

La publicación me ha resultado interesante y didáctica, personalmente me ha aportado conocimiento y me ha aclarado aspectos que no conocía. El estudio tiene, tal y como advierten los autores, limitaciones importantes. La metodología retrospectiva, una muestra limitada, la no comparación con otras modalidades y la variabilidad del protocolo de exploración realizado son las más destacadas.

Uno de los aspectos que no se ha reseñado en la publicación y que podría, a mi juicio, tener cierta relevancia son los parámetros de reconstrucción de la imagen. Aunque se menciona lo relativo a la adquisición, nada se indica sobre los algoritmos de reconstrucción y algunos de ellos se ha demostrado que pueden afectar a la detección de pequeños hematomas. La ventana de visualización, sin ir más lejos, puede ser uno de tales determinantes. Más investigaciones tendrán que apoyar la utilidad de este  interesante signo radiológico.

 

Rodrigo García Gorga

Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, TSIDMN

rgarciag@tauli.cat

@GorgaRodrigo

 

Soy TSID/MN, trabajo en Medicina Nuclear y como docente en un instituto de formación profesional en Barcelona. Desde marzo 2018 también integro el comité de Medicina Nuclear de la European Federation of Radiographer Societies (EFRS). Me encanta mi profesión y la entiendo como una misión en equipo. Compartir y recibir, enseñar y aprender. Perfil en Twitter: @GorgaRodrigo Perfil en Facebook: https://www.facebook.com/rodrigo.garciagorga

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Publicado en Revistas

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