Lesión meniscal en rampa: Lo que el radiólogo necesita saber

Artículo original: Escoda S, García P, Meana A, Del Valle M, Maestro A. Meniscal Ramp Lesions: What the Radiologist Needs to Know. Acad Radiol 2022;29(4):1-8.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2021.02.005

Sociedad: Society of Chairs of Academic Radiology Departments (@radiologychairs)

Palabras clave: Ramp lesion, Meniscocapsular ligament, Meniscotibial ligament, Knee instability, Magnetic resonance imaging. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: LCA (ligamento cruzado anterior), MM (menisco medial), RM (resonancia magnética). 

Línea editorial: La revista Academic Radiology es la revista oficial de la Society of Chairs of Academic Radiology Departments y de la Association of University Radiologists. Es una revista de publicación mensual que se encarga de difundir artículos originales de investigación que involucran todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas en el ámbito de la radiología, con el fin de brindar conocimiento de excelencia en cada una de las áreas. Este volumen cuenta con 27 artículos divididos en diferentes categorías: investigaciones originales, editores invitados, perspectiva, educación, revisión especial, perspectivas educacionales y cartas al editor. Además de mi selección me llamaron la atención dos artículos, el primero relata las perspectivas sobre cómo impartir una conferencia de residente de radiología de forma eficaz y el segundo relacionado con el crecimiento y el uso de las cuentas de Instagram sobre radiología.   

Motivos para la selección: Al ser esta mi última revisión quise dedicarle mi tiempo a músculo-esquelético, más específicamente a las lesiones meniscales en rampa, porque para mí es un tema difícil y siempre me planteo la duda de si estoy o no ante una lesión en rampa. Además, es fundamental su detección porque si éstas no son reparadas durante la reconstrucción del LCA pueden conllevar a una plastia fallida. 

Resumen: 

El término lesión en rampa fue usado por primera vez por Strobel en 1988 quien la describió como “una lesión que involucra la inserción periférica del cuerno posterior del menisco medial, típicamente asociada a una lesión de LCA”. A partir de esta definición se han empleado múltiples términos como separación meniscocapsular o desgarro menisco sinovial. La definición actual empleada es cualquier desgarro que se propaga en dirección mediolateral dentro del cuerno posterior del menisco medial y/o ligamentos menisco capsulares o meniscotibiales y la desinserción de los mismos. 

La incidencia de estas lesiones ha ido aumentando en los últimos años, probablemente por la valoración artroscópica más completa. Liu et al. describió que es más frecuente en hombres menores de 30 años, practicantes de deportes de contacto, roturas crónicas del LCA, lesiones concomitantes del menisco lateral y roturas completas del LCA. Se ha visto además que su prevalencia aumenta en los 24 meses posteriores a la lesión del LCA. 

Los meniscos cumplen un papel fundamental en el funcionamiento adecuado de la rodilla. El menisco medial es menos móvil que el lateral debido a su potente inserción al aspecto medial del platillo tibial. El aspecto superior del cuerno posterior está adherido firmemente a la cápsula articular a través del ligamento meniscocapsular, mientras que en el inferior se adhiere al platillo tibial a través de los ligamentos meniscotibiales.

La poca movilidad del cuerno posterior del menisco medial permite que éste actúe como un estabilizador de la rodilla, incluso cuando hay alteraciones del LCA, donde asume el papel de principal estabilizador, controlando la traslación anterior.

Cuando existe una rotura completa del LCA las fuerzas se depositan sobre el cuerno posterior del menisco medial aumentan hasta un 200% y esto explica la asociación con las lesiones meniscales en rampa. Por otra parte, Hughston desarrolló otra teoría que relata el papel del semimembranoso en la prevención de la inestabilidad anterior de la tibia y explica que cuando hay una contracción intensa de sus fibras contra la periferia del cuerno posterior del menisco medial produce una separación meniscocapsular o una rotura periférica, en el contexto de una rotura aguda o crónica del LCA.  

El gold standard para el diagnóstico de estas lesiones es la artroscopia, sin embargo, por la localización pueden pasar desapercibidas si solo se usa un abordaje anterior. Por eso, actualmente todos los autores están de acuerdo en realizar una inspección sistemática directa de la esquina posteromedial en el contexto de una reconstrucción del LCA a través de la hendidura intercondílea. 

Algunos autores proponen un abordaje posteromedial de forma sistemática para poder visualizar el área de forma correcta, sin embargo, existe controversia al respecto porque aumenta el tiempo quirúrgico y el riesgo de lesión de la vena safena y nervio safeno. Por estas razones es fundamental un diagnóstico preoperatorio para una adecuada planificación quirúrgica, y realizar el abordaje posteromedial cuando sea realmente necesario. 

La técnica de elección es la RM, su sensibilidad es variable, probablemente por la falta de consenso en los términos y en los criterios diagnósticos. Un reciente metanálisis por Koo et al. demostró una excelente especificidad del 94% con una sensibilidad del 71%, que aumentó a 84% si ésta era realizada en la RM de 3T con el paciente en posición neutra (30º) y la interpretación por parte de un radiólogo especializado en músculo-esquelético. 

Dentro de los hallazgos radiológicos están: la presencia de líquido entre el cuerno posterior del MM y la cápsula articular, edema en la cápsula posteromedial, irregularidad del margen posterior, rotura del cuerno posterior que se extiende desde la periferia hasta el margen superior o inferior, rotura vertical en el cuerno posterior a 3 mm de la periferia en el plano sagital y edema óseo en el margen posteromedial del platillo tibial relacionado con una lesión por contragolpe. De todos estos signos el más sensible es la irregularidad del margen posterior del MM, y el más específico es la presencia de líquido interpuesto entre el margen posterior y la cápsula articular. 

Según la clasificación de Greif et al. basada en la clasificación de Thaunats pero más completa, estas lesiones se dividen:

  • Tipo 1: rotura del ligamento meniscocapsular, con el menisco intacto. 
  • Tipo 2: rotura vertical parcial del aspecto superior del cuerno posterior, sin lesión del ligamento meniscocapsular. 
  • Tipo 3 o “lesiones escondidas” tiene dos subtipos:
    Tipo 3A: rotura vertical del margen inferior del cuerno posterior, sin lesión del ligamento meniscotibial.
    Tipo 3B: rotura del ligamento meniscotibial, sin lesión del menisco. 
  • Tipo 4: roturas completas que se subdividen en:
    Tipo A: rotura vertical completa de la zona roja-roja (tercio externo del cuerno posterior), con los ligamentos intactos pero insertados en el trozo de menisco flotante que se ha separado. 

Tipo B: rotura completa que compromete la inserción de los ligamentos meniscocapsulares y meniscotibiales, sin lesión meniscal. 

  • Tipo 5: rotura vertical completa doble en la zona roja-roja del cuerno posterior del MM, pero con ambos ligamentos intactos. 

Las lesiones tipo 1 y 2 son estables, por lo que puede ser difícil identificarlas en la artroscopia, incluso la tipo 3 estando asociada a inestabilidad del ligamento meniscotibial. Las tipo 4 y 5 son inestables y fáciles de diagnosticar mediante artroscopia, los subtipos 4A y 4B son difíciles de diferenciar. 

Es fundamental que el radiólogo conozca estas lesiones para informar a los traumatólogos y así puedan planificar el mejor abordaje quirúrgico, ya que, si no son reparadas durante una reconstrucción del LCA, no se corrige la inestabilidad de la rodilla y finalmente habrá un fallo de la plastia. 

Valoración personal:

En general es un buen artículo, fácil y agradable de leer, lo más llamativo e ilustrativo han sido las figuras que emplea para la explicación de cada tipo y subtipo de lesión meniscal en rampa. 

Laura Liliana Acosta Barrios

Hospital Regional Universitario de Málaga, R4

@lauryacosta03

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Publicado en Academic Radiology

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