Síndrome de web axilar: todo lo que el radiólogo debe conocer.

Artículo original: Mullen LA, Harvey SC. Review of axillary web syndrome: What the radiologist should know. European Journal of Radiology. 2019; 113: 66-73.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.02.001

Sociedad: European Journal of Radiology   @ElsevierConnect 

Palabras clave: Axillary web syndrome, axillary cording, lymphatic cording, axillary lymph node dissection, sentinel lymph node biopsy, axillary ultrasound.

Abreviaturas: SWA (síndrome de cordón axilar o axillary web syndrome).

Línea editorial:

European Journal of Radiology es una revista de publicación mensual en las diferentes áreas anatómicas, que distribuye sus artículos por dichas áreas. El mes de abril publica 4 artículos de imagen cardiaca y 3 de la sección de radiología torácica,  destacando un artículo sobre el uso de angioresonancia magnética como alternativa a la tomografía en el tromboembolismo pulmonar. En la sección de genitourinario destaca la publicación sobre las recomendaciones en el manejo de pacientes con biopsia negativa en PI-RADS 4. En cuanto a pediatría, resaltar un artículo sobre el diagnóstico prenatal de quistes aracnoideos en RM y el desarrollo neurológico del recién nacido.

Motivos para la selección:

El motivo de la selección de este artículo es el desconocimiento de este síndrome, aprovechando que en otra ocasión realicé una revisión sobre la patología axilar: Arco axilar de Langer: variante anatómica frecuente pero infrecuente en la literatura radiológica, me gustaría seguir conociendo dichas entidades ya que es una gran desconocida más allá de la patología vascular y adenopatías.

Resumen:

En este artículo se realiza una búsqueda bibliográfica sobre el SWA, incluyendo las siguientes palabras clave: “axillary web syndrome”, “cording” y “lymphatic cording”, en los sistemas de búsqueda de Pubmed, Embase,  Scopus y CINAHL. Se obtuvieron 304 artículos de los cuales 156 estaban duplicadas y de los restantes tan solo unos poco incluían “ecografía” en el título.

El SWA se describió por primera vez en 2001 por Moskovitz et al, en un estudio retrospectivo en pacientes con cáncer de mama entre 1980 y 1996. Los autores lo describieron en pacientes con carcinoma de mama sometidos a linfadenectomía axilar, cuyos síntomas eran dolor y limitación de la movilidad del hombro y brazo y un cordón de tejido axilar, que se evidencia con el brazo en abducción descrito como: “dos o tres cuerdas de tejido debajo de la piel tensas, blandas, no eritematosas, siempre presentes en la axila, que se extienden hacia el brazo ipsilateral medial, con frecuencia hasta el espacio antecubital y, en ocasiones, hasta la base del pulgar”.  Encontraron signos y síntomas en 44 de 750 pacientes (6%), 43 de los 44 pacientes habían sido tratados con linfadenectomía axilar y un paciente tenía cáncer de mama en estadio IV con ganglios axilares fijos y palpables. Se presentaron de 1 a 8 semanas después de la cirugía y se resolvieron en 3 meses. El desarrollo de este síndrome fue independiente de la histología o el estadio del cáncer de mama, la edad del paciente y de si los ganglios linfáticos extraídos mostraron o no una enfermedad metastásica.

Posteriormente se han publicado múltiples informes de casos donde no solo se describen tras la exéresis de adenopatías axilares sino también tras biopsias de ganglios centinelas en cánceres de mama y estadificación del melanoma, cirugía axilar en carcinoma microquístico de ovario, infección axilar, forúnculo o quistes y en tiroidectomía transaxilar. Incluso se ha descrito un caso de un jugador de squash sin antecedentes de cirugía axilar.

La etiología es desconocida, aunque se sugiere un origen linfático. En múltiples artículos se informan sobre biopsias donde se describen ganglios linfáticos trombosados dilatados o venas superficiales trombosadas. Se desconoce el motivo por el que se produce un SWA en algunos pacientes después de la cirugía axilar y en otros no. El mecanismo del SWA en la infección o inflamación axilar también se desconoce.

La incidencia informada de SWA varía de 5.2% a 90,9% en pacientes sometidos a linfadenectomía y la incidencia tras la biopsia de ganglio centinela es de 0.9% a 45%.

Factores de riesgo:

– Antecedentes de cirugía axilar.

-Mayor número de nódulos extirpados en la cirugía.

-Linfadenectomía en comparación con biopsia,

-Menor edad

-Bajo índice de masa corporal.

-Entumecimiento postoperatorio en la distribución de las ramas del nervio intercostal.

-Algunos informes de casos han descrito asociación con infección / inflamación axilar o ejercicio vigoroso del brazo sin cirugía axilar.

Los síntomas detallados de este síndrome,  aunque ya descritos previamente, son:

  • Cordón de tejido axilar, que se extiende a lo largo del brazo anteromedial y ocasionalmente cruza la fosa antecubital y llegan incluso hasta la muñeca o la mano. Se parecen a cuerdas o cables de guitarra debajo de la piel y se vuelven más tensas y visibles con la abducción del hombro y la extensión del brazo. Pueden asociarse con nódulos palpables en la axila o el brazo. Dichas ubicaciones más comunes son la axila y el brazo, pero también pueden aparecer como una banda o bandas lineales y delgadas en la mama o a lo largo de la pared lateral torácica. Suelen aparecer en el período postoperatorio temprano (semanas 1 a 2), pero pueden observarse varios meses o años después y repetirse tras la resolución.
  • Dolor axilar y del brazo sordo o ardiente. Tiende a resolverse en unos pocos meses, aunque el cordón todavía puede estar presente.
  • Movilización limitada del hombro y brazo. Al igual que el dolor, se resuelve en poco meses aunque persista el cordón.

A veces se ha descrito como una variante de la enfermedad de Mondor (trombosis de una vena superficial, a menudo de la mama o la pared torácica), que puede superponerse con la presentación clínica de SWA. Sin embargo, el cordón en la enfermedad de Mondor es a menudo blando y más grueso que un cordón linfático. La ecografía de esta enfermedad, por lo general, muestra una vena superficial trombosada no compresible, que no se ve en SWA.

El curso temporal desde la detección hasta la resolución de SWA es variable. Los primeros artículos sugirieron que es autolimitado y se resuelve sin tratamiento dentro de 3 meses. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que los cordones pueden persistir durante 18 a 24 meses o más. Además, pueden aparecer después de muchos meses o pueden repetirse después de la resolución inicial.

Ya que a menudo se asocia con cirugía de ganglios linfáticos y/o disfunción linfática, se podría esperar un aumento en la incidencia de linfedema del brazo en esta población. Los resultados de la literatura se mezclan sobre este tema. Lacomba et al. realizaron un seguimiento prospectivo que sugiere que el SWA puede ser un factor de riesgo para el linfedema. Sin embargo, una revisión retrospectiva de 2017 de 964 pacientes no mostró asociación entre el SWA y el desarrollo de linfedema después de 10 años de seguimiento.

El tratamiento incluye terapia manual, movilización de tejidos, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. No hay consenso en la literatura sobre el uso de la fisioterapia con respecto al tratamiento óptimo o al momento del tratamiento.

La literatura es muy limitada en las imágenes de SWA. En un artículo de un caso de 2013, la ecografía de un cordón axilar mostró una vena con flujo sanguíneo, que se correspondía con el cordón palpable. Sin embargo, los cordones adicionales en la mama y la pared toracoabdominal en el mismo paciente no fueron visibles por ultrasonido, lo que sugiere que la vena con la imagen puede no haber representado una correlación para el cordón subcutáneo.

En el otro estudio, Leduc et al. se encontró que la ecografía era más efectiva que la RM para obtener imágenes de los cordones. El ultrasonido de los cordones mostró una deformación de la dermis con la abducción del hombro, un cordón anecoico con borde hiperecoico, probablemente el lumen de un vaso y la pared del vaso, y estructuras hiperecoicas que se cree que representan fibrosis. En las imágenes con infiltración ecogénica de la grasa circundante no hubo flujo doppler. Los autores concluyen que la aparición de los cordones sugiere una oclusión de los vasos linfáticos.

En conclusión, en algunos pacientes, los cordones aparecen como bandas lineales isoecoicas o hipoecoicas delgadas dentro de la grasa subcutánea, sin pared visible o con una pared ecogénica delgada. En otros pacientes, los cordones palpables corresponden a una o más bandas ecogénicas delgadas en la grasa subcutánea, sin flujo de ecodoppler color interno. Pueden ser trilaminares (ecogénicos/hipoecoicos/ecogénicos), lo que sugiere la existencia un vaso o pueden ser homogéneamente ecogénicos, lo que sugiere fibrosis. La grasa subcutánea circundante puede ser hiperecogénica y sin flujo por ecodoppler color.

Valoración personal:

Artículo muy extenso con demasiadas citas a diferentes autores mostrando los resultados similares de cada uno de ellos. Hay secciones que se hacen tediosas de leer porque repite mucha información sin aportar datos nuevos solo la reafirmación de los autores.

El artículo tiene muchas imágenes, no solo de estudios radiológicos sino también de cómo son los cordones axilares y cómo se acentúan tras las maniobras de exploración, lo cual hace que se reafirme una vez más que “una imagen vale más que mil palabras”.

Por otro lado, a día de hoy la radiología no aporta mucho a este síndrome, con conocerlo es suficiente pero los estudios de imagen no aclaran la naturaleza de dicha entidad ni su dependencia, lo cual hace que para el diagnóstico no sea necesaria el informe de un radiólogo. Siendo por tanto, el papel de la radiología muy limitado y sin hallazgos concretos.

También destacar que el tratamiento es desconocido por lo que puede ser interesante la publicación de la experiencia en los diferentes centros.

 

Marta Gallego Riol

Hospital de Mérida. R4.

@MartaGRiol martagriol@gmail.com

 

 

 

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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