Manejo conservador en pacientes asintomáticos frente a implantación de stent para pacientes sintomáticos con obstrucción casi completa de la arteria carótida con colapso completo.

Enrique Montes

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander; R3

montesf@live.com

Titulo de la revisión: Manejo conservador en pacientes asintomáticos frente a implantación de stent para pacientes sintomáticos con obstrucción casi completa de la arteria carótida con colapso completo.

Artículo original: Bregalda Neves CR, Casella IB, Simao da Silva  E, Puech-Lea P. Medical Therapy for Asymptomatic Patients and Stent Placement for Symptomatic Patients Presenting with Carotid Artery Near-Occlusion with Full Collapse. J Vasc Interv Radiol. 2018; 29 (7):998–1005

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2018.01.779

Sociedad: Society of Interventional Radiology @JVIRmedia

Palabras clave: N/A

Línea editorial del número: Journal Vascular of Interventional Radiology, es la revista oficial de la Sociedad de Radiología Intervencionista, dirigida a radiólogos intervencionistas, radiólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares, neurocirujanos y otros médicos que buscan información confiable y actual en el área de la radiología intervencionista. Cada numero de JVIR incluye temas críticos y a la vanguardia de los procedimientos mínimamente invasivos, aspectos clínicos, radiológicos, patológicos, socioeconómicos y de investigación fundamentales para el consultante. La publicación de este mes incluye artículos relacionados con ablaciones hepáticas y renales, además actualizaciones sobre el manejo de diversas malformaciones vasculares, pulmonares y cerebrales, y como un extra un test basado en evaluaciones sobre créditos europeos.

Motivos para la selección:  Existe mucha controversia en la actualidad sobre el tratamiento de las estenosis oclusivas de las arterias carótidas. La bibliografía y los profesionales del campo no se ponen de acuerdo en la actitud a seguir.  Lo que está claro, es que son lesiones de muy alto riesgo, y aunque no existe un protocolo determinado de actuación, artículos como el presente, con datos estadísticos de resultados sobre el tratamiento conservador o intervencionista general datos datos que establecerán bases fundamentales para decisiones futuras respecto al tema.

Resumen.

El término estenosis significativa, se refiere a una reducción del calibre con disminución del flujo distal a esta y aumento de crónico de la presión. Mas recientemente, se ha descrito el término suboclusivo con colapso completo cuando hay una placa ateromatosa en bifurcación carotídea, ya que estenosis significativa se refiere también a estenosis por otros motivos.  Según la bibliografía las estenosis suboclusivas con colapso completo sintomáticas requieren tratamiento, ya sea mediante endarterectomía o con colocación de stent. Sin embargo, el pronóstico de estas lesiones en pacientes asintomáticos es incierto.

El objetivo de este estudio es presentar resultados a largo plazo en pacientes sintomáticos con tratamiento endovascular y pacientes asintomático con tratamiento médico.

Se siguieron 46 pacientes con estenosis significativa suboclusiva de las arterias carótidas, de los cuales 24 presentaban sintomas neurológicos como accidentes isquémicos transitorios, ictus o síntomas relacionados con hipoperfusión del sistema nervioso central, a los que se les implantó un stent y 22 asintomáticos con manejo conservador, durante 60 meses. Ninguno de los pacientes asintomáticos presentó clínica relacionada con la patología en estudio. De los 24 pacientes que fueron tratados de manera endovascular con stent, 5 presentaron fallo primario del mismo; la mediana de tiempo de complicaciones fue de 3 meses. La tasa de éxito del stent fue de 89.4%; 1 paciente desarrolló un infarto cerebral menor y 1 paciente isquemia cerebral transitoria. Es importante destacar que de los 5 pacientes con fallo primario del stent 2 continuaron con la sintomatología, 1 desarrolló isquemia cerebral transitoria, 1 un ictus menor y 1 un ictus mayor.   

La bibliografía presenta datos ambiguos respecto al pronóstico de las suboclusiones de la arteria carótida. La historia natural de la enfermedad para las suboclusiones con y sin síntomas es muy distinta. Además, aproximadamente el 18% de las estenosis suboclusivas sin colapso completo con tratamiento médico y el 9.1% de las endarterectomías carotideas tendrán un ictus de lado afecto en 1 año posterior al tratmiento. En comparación, los pacientes con estenosis significativa y colapso completo, la incidencia de ictus es de 11.1% y 6.7% con tratamiento médico y quirúrgico respectivamente, aunque otras otras fuentes bibliográficas publican que no hay suficiente evidencia para evidenciar esto. Estas discrepancias obedecen sobre todo a los pocos estudios que existen al respecto y a que es difícil hacer grupos comparativos de control. Sin embargo, lo que si está claro es que la terapia endovascular ofrece beneficio a los pacientes sintomáticos con estenosis suboclusiva y colapso completo, aumentando la supervivencia a largo plazo llegando a compararse con la de los pacientes asintomáticos; la principal complicación de estos procedimientos es el fallo primario del mismo, lo que lleva a malos resultados con efectos adversos a corto y medio plazo.
Valoración Personal:

En primer lugar, creo que el artículo aunque incluye una muestra pequeña, la relevancia científica es para nada despreciable; realizar estudios de calidad con una muestra y un seguimiento adecuados para intentar establecer nuevos protocolos sobre el tema no será un reto fácil, pero estudios como este son el primer paso, arrojando pinceladas sobre lo que en el futuro podría ser la respuesta para el manejo de pacientes como estos. Por otra parte, la lectura se hace un poco engorrosa sobre todos por los análisis estadísticos las descripciones de los procedimientos, con los que tal vez no estamos tan familiarizados. Recomendaría completar la lectura de este artículo con bibliografía actualizada sobre la situación actual de este tema.