Artículo original: Sung Y, Byung K, Ghee Young K, et al. Diagnostic Performance of Mass Enhancement on Dynamic Contrast-Enhanced MRI for Predicting Clinically Significant Peripheral Zone Prostate Cancer. AJR 2020; 214:792–799.
DOI : https://doi.org/10.2214/AJR.19.22072
Sociedad: American Roetgen Ray Society (@arrs.org)
Palabras clave: MRI, neoplasms, perfusion, prostate
Abreviaturas y acrónimos: PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System version), RM (Resonancia magnética), DCE-MRI (secuencia dinámica con contraste en RM), DWI (secuencia de difusión en RM), Ca (Cáncer), CsPCA (Cáncer prostático clínicamente significativo), S (Sensibilidad), E (Especificidad), VPP (Valor predictivo positivo), VPN (Valor predictivo negativo), ROC (receiver operating characteristic curve), AUC (área bajo la curva).
Línea editorial del número:
Este número de abril de la revista American Journal of Roentgenology se enfoca en artículos de física médica e informática, que quizá escapan a nuestras prioridades, pero no por ello dejan de ser interesantes. Por ejemplo, el artículo “Pacient-Specific Organ and effective dose estimates in Adult oncologic CT ”, hace un aporte innovador para optimizar los protocolos del TC en dichos pacientes para disminuir la radiación inherente a su seguimiento. Dentro de las secciones me gustaría destacar dos de cara a nuestra formación como especialistas: “Abnormal Conditions of the Diskovertebral Segment: MRI With Anatomic-Pathologic Correlation”, muy ilustrativo y de lectura sencilla; y “Admission Perfusion CT for Classifying Early In-Hospital Mortality of Patients With Severe Traumatic Brain Injury: A Pilot Study”, un artículo de investigación original sobre la utilidad de la perfusión como predictor de la mortalidad intrahospitalaria en las primeras 48 hs por traumatismo craneoencefálico. Y por último quiero destacar un original de investigación del óptimo rendimiento diagnóstico de la mamografía de bultos palpables en mujeres con mama de predominio graso, que revaloriza este método sencillo y al alcance de todos.
Motivos para la selección:
Elegí este artículo dado que me parece interesante revisar el rol de la secuencia dinámica con contraste en la RM de próstata para descartar cáncer de próstata clínicamente significativo. Está descrito que existe mucha variabilidad en los patrones de realce de las lesiones si se tiene en cuenta el criterio adoptado en el PI RADS 2 (realce precoz y rápido lavado), y además muchas lesiones benignas como la prostatitis o la hiperplasia benigna pueden mostrar patrones de realce similar al Ca. Me parece que este artículo da un paso más claro hacia la estandarización de los patrones de realce, y revaloriza el aporte que puede dar esta secuencia en el despistaje de Ca de próstata clínicamente significativo.
Resumen del artículo:
El criterio diagnóstico utilizado en el Prostate Imaging Reporting and Data System version (PIRADSv2) en la secuencia dinámica con contraste en la RM (DCE-RM) para dar un hallazgo como positivo es el siguiente: presencia de realce focal precoz o simultáneo con el tejido prostático normal adyacente que frecuentemente corresponde al hallazgo sospechoso en la secuencia de RM predominante. Los autores cuestionan dicho criterio, lo consideran poco claro y reproducible. También atribuyen a ello la poca importancia en el diagnóstico que se le da dicha secuencia en el PI RADS-2, y lo frecuente de hallazgos falsos positivos con dicho criterio.
Haciendo un paralelismo con la mama el objetivo del estudio es proponer al realce nodular (mass enhancement) como criterio diagnóstico positivo en la secuencia de RM dinámica con contraste para predecir Ca de próstata clínicamente significativo en la zona periférica.
En material y métodos se describe la población que finalmente incluyó 173 pacientes (67 años de edad promedio; rango 51-80 años) que tenían RM previa a la biopsia y Ca de próstata en pieza de prostatectomía, este último se consideró gold standard. Se excluyeron 46 pacientes en quienes el intervalo entre la prostatectomía y la RM realizada fue mayor de 6 meses, y dos que fueron sometidos a terapia de deprivación androgénica.
El protocolo utilizado para la RM se encuentra bien especificado en un cuadro representativo, utilizando dos equipos de 3T de dos marcas comerciales diferentes. Para el estudio dinámico se utilizó 3-D Fast field echo sequence (FFE) con una resolución temporal de 7 seg. Se utilizaron como medios de contraste gadopentato de dimeglumina y gadobutrol 0,1 mmol/kg a una tasa de inyección de 2-3 ml. Se utilizaron secuencias de sustracción para valorar el realce real.
La lectura radiológica y patológica fue realizada por dos radiólogos especialistas en patología genitourinaria, el mayor de 16 años de antigüedad e interpretaron independientemente los hallazgos en la zona periférica. Se realizó una lectura doble ciego, desconociendo los datos clínicos del paciente y anatomopatológicos.
Se consideraron como positivo los dos criterios:
- El convencional de PI RADS-2. Los autores critican que la aproximación convencional no considera la morfología del realce como hallazgos radiológico y que si esto sucediera se podría evitar muchos falsos positivos como ocurre con la mama y el BIRADS.
- El realce nodular, definido como realce focal, precoz y bien delimitado con respecto al tejido prostático circundante. Otras morfologías de realce (lineal, segmentario, etc) no son consideradas hallazgo positivo así como tampoco el realce simultáneo con el tejido prostático. Se revisaron primero las secuencias DWI y en segundo lugar (DCE-MRI).
Un patólogo con 18 años de experiencia en patología genitourinaria analizó las piezas de prostatectomía que se utilizaron como gold standard. Se tomó como referencia un volumen tumoral igual o mayor de 0,5 cm3 (criterio de Epstein) para definir cáncer prostático clínicamente significativo.
En el análisis estadístico se valoraron la S, la E, el VPP y el VPN de ambos criterios que incluyeron el análisis de las curvas ROC. Para la comparación del AUC de ambos criterios se utilizó el Long Test. Se midió la concordancia entre los dos lectores mediante el análisis kappa.
Con respecto a los resultados, de 173 pacientes, 139 (80,3%) tuvieron ca en la zona periférica. Treinta y cuatro pacientes tuvieron Ca de próstata en la zona de transición. Entre los pacientes la proporción de Ca de próstata con Gleason > 7 fue de 111 (64,2%) y cumplieron el criterio de Epstein 120 (69,3%).
Los autores detallan exhaustivamente los valores de S, E, VPP y VPN de ambos criterios con las tablas respectivas. Cabe destacar que para ambos lectores: la E y el VPP del realce nodular en el estudio dinámico fue mayor con respecto al criterio convencional, en contraposición con la S y el VPN, respectivamente. La precisión para identificar Ca clínicamente significativo fue levemente mayor para el realce nodular así como también los valores del AUC. El índice kappa fue de 2,06 utilizando el criterio convencional y de 0,613 utilizando el realce nodular.
Los autores argumentan que utilizando el criterio de realce nodular propuesto por ellos, se demuestra una mejor AUC, mejor acuerdo interobservador y mejor VPP y especificidad para identificar csPCA en la zona periférica. Dados estos resultados consideran que los criterios radiológicos para el diagnóstico de Ca de próstata clínicamente significativo utilizando la secuencia dinámica con contraste deberían ser revisados en el PI RADS, ya que podrían reducirse los falsos positivos con un rango aceptable de sensibilidad (evaluados por radiólogos experimentados). Aclaran que también el realce simultáneo con el tejido prostático que se considera un hallazgo positivo en el criterio convencional, en este estudio un 25-30% de dichas lesiones no tuvieron un csPCA vs un 10% tomando como criterio el realce nodular, por lo que también debería revisarse. Además, los autores proponen que el estudio dinámico con contraste utilizando el criterio de realce nodular se puede utilizar como secuencia de apoyo para la DWI cuando esta presenta hallazgos equívocos, dada la necesidad de tener precisión diagnóstica para realizar la biopsia por su alto valor predictivo positivo. Proponen que el criterio clásico se utilice para la vigilancia activa, dado el que tiene mayor sensibilidad y VPN. Consideran interesante también la posibilidad de sumar parámetros cuantitativos y la necesidad de realizar más estudios para valorar el realce nodular, en relación con la mejoría de la concordancia interobservador en su estudio.
Las limitaciones del estudio descritas por los autores son las siguientes: solo se analizan los casos a quienes se realizó prostatectomía, dado que se se tomará como gold standard la biopsia podría no reflejar el volumen tumoral exacto y se podría sobreestimar el grado de Gleason en un 20-40%. A pesar de definir mejor el criterio sigue existiendo una variabilidad interobservador no despreciable, considerando que sigue siendo un criterio subjetivo. Por otro lado, las imágenes en RM no tienen correlación equivalente con el mapa de 24 secciones de las piezas quirúrgicas, lo que limita su validez externa en términos de reproducibilidad. Y por último, la secuencia con contraste sigue apoyándose en la secuencia de difusión, como propone el PI RADS 2.
Valoración personal:
Me parece un original de investigación sencillo y claro de leer, con ejemplos de imágenes muy ilustrativos, sin redundar en detalles. Aporta un criterio más claro sobre el aporte de la secuencia dinámica con contraste y así poder optimizar su uso, ya que parece tener un rol limitado en la valoración general en el PI RADS 2. También creo que están bien especificados las limitaciones del estudio con los sesgos que tiene, fundamentando que hacen falta más estudios para validar este nuevo criterio y mejorar la concordancia interobservador.
Marina Aurora Depetris
Hospital 12 de octubre, R4.
cbseram.com 
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