Estándares de práctica CIRSE en la quimioembolización transarterial hepática

Artículo Original: Lucatelli P, Burrel M, Guiu B, De Rubeis G, Van Delden O, Helmberger T. CIRSE Standards of Practice on Hepatic Transarterial Chemoembolisation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;44(12):1851-67.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-021-02968-1

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety).

Palabras clave: TACE, Standards of practice, HCC, mCRC, ICC, NET

Abreviaturas y acrónimos utilizados: : CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), intravenoso (iv), TC (Tomografía Computarizada), RM (Resonancia Magnética), PSI (pound per square inch)

Línea editorial del número: CardioVascular and interventional Radiology es la revista científica de la sociedad europea de radiología intervencionista (CIRSE) y el órgano oficial de más de 20 sociedades nacionales de radiología intervencionista. Su último factor de impacto es de 2,740 en el año 2020. Mediante publicaciones mensuales abarca casi todos los ámbitos del intervencionismo radiológico, incluyendo tanto la vertiente vascular como la percutánea y el neurointervencionismo. El número del mes de diciembre cuenta con 26 artículos: una guía de estándares de práctica CIRSE, una revisión sistemática y metanálisis, diez artículos de investigación clínica, un artículo de investigación de laboratorio, siete cartas al editor y otros. Destacamos el tema de la revisión sistemática y metanálisis que trata sobre las terapias intraarteriales para las metástasis hepáticas del carcinoma de mama.

Motivo para la selección: La radiología intervencionista genera en mí un gran interés por lo que prácticamente todos los artículos de esta revista me parecen muy útiles. Pero, en concreto, el hecho de poder revisar un resumen tan completo de indicaciones, técnicas y complicaciones de la quimioembolización hepática transarterial tiene un gran valor. A nivel docente es uno de los trabajos de mejor calidad que se puede revisar de cara a aprender de una manera estructurada, completa y basada en la evidencia científica; todo ello avalado por una sociedad científica de prestigio.

Resumen:

Este documento de Estándares de práctica de CIRSE está dirigido a radiólogos intervencionistas y tiene como objetivo proporcionar un compendio de las mejores recomendaciones para realizar la quimioembolización transarterial hepática. Ha sido desarrollado por un grupo de redacción de expertos bajo la orientación del Comité de Normas de Práctica de CIRSE.

Indicaciones

  • Carcinoma Hepatocelular: siguiendo las recomendaciones de la BCLC.
  • Colangiocarcinoma intrahepático: tumores irresecables quirúrgicamente o inoperables con únicamente enfermedad hepática o con enfermedad hepática dominante.
  • Cáncer colorrectal metastásico: pacientes con enfermedad hepática limitada en quienes las líneas quimioterapéuticas disponibles han fracasado.
  • Tumores Neuroendocrinos: terapia alternativa a la resección quirúrgica de metástasis hepáticas y como alternativa al tratamiento sistémico en aquellos pacientes con enfermedad limitada al hígado (el tratamiento necesita de una terapia previa con análogos de la somatostatina).

Contraindicaciones Absolutas

  • Trombosis portal tumoral o flujo portal hepatófugo.
  • Función hepática comprometida (Child-Pugh B o mayor).
  • ECOG P2 o mayor.
  • Contraindicaciones para arteriografía (Trombocitopenia incorregible, coagulopatía, insuficiencia renal severa, alergia a contrastes iodados).

Contraindicaciones Relativas

  • Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS).
  • Trombosis portal no neoplásica segmentaria.
  • Pacientes con volumen tumoral >50% de hígado (ya que es muy poco probable que se beneficien del tratamiento).

Protocolo del manejo periprocedimiento

  • Preprocedimiento
    • Ayuno > 6h.
    • Consentimiento informado.
    • CIRSE checklist.
    • Acceso intravenoso (iv).
    • Midazolam iv (1-3 mg).
    • Dexametasona (4-8 mg, no en pacientes diabéticos).
    • INR < 1,5 y plaquetas >50.000. El clopidogrel debe ser suspendido 5 días antes del procedimiento y la heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas 24h antes. La aspirina puede ser tomada.
    • Profilaxis antibiótica en casos de obstrucción de la vía biliar o anastomosis bilioentéricas, por su riesgo aumentado de presentar abscesos hepáticos.
  • Durante el procedimiento
    • Monitorización: electrocardiograma, frecuencia respiratoria, saturación de O2 y tensión arterial.
    • Fentanilo 50-100 mcg (0,7-14 mcg/Kg).
    • Ondansetron 4 mg en infusión lenta iv.
    • Paracetamol 1 g iv.
    • En caso de reacción vagal: bolo de atropina iv.
  • Postprocedimiento
    • Sueroterapia iv (ej: Suero salino 0,9% 1500ml/24h).
    • Morfina 10 mg/24h.
    • Ondansetron 4-8 mg .
    • Dexametasona (4-8 mg, no en pacientes diabéticos).

RECOMENDACIONES

  • Acceso arterial (Arteria femoral común)
    • Elegir una ruta de acceso segura y controlable.
    • Introductores de 4 o 5 Fr es suficiente calibre, aunque la mayoría de los procedimientos se realicen mediante microcateterización.
    • El acceso radial es una alternativa pero requiere catéteres y guías más largos.
  • Angiografía Aórtica
    • Idealmente se debería contar con una TC o RM previas que sirva de guía para la anatomía vascular, tanto arterial como venosa.
    • Se realizará cuando las arterias tributarias no se identifican en TC/RM o cuando no se opacifica la lesión en la angiografía selectiva hepática.
    • Catéter pigtail ubicado 5 cm craneal al teórico origen del tronco celíaco.
    • Volumen de contraste: 15-20 ml.
    • Flujo: 8-15 ml/s.
    • Tiempo: hasta que sea visible la vena porta.
  • Angiografía selectiva de tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arterias hepáticas, arteria gastroduodenal:
    • Catéteres angiográficos selectivos 4-5 Fr (Ej: Sidewinder o Cobra).
    • Volumen de contraste: 10-15 ml.
    • Flujo: 3-5 ml/s.
    • El uso de microcatéteres es obligatorio para minimizar el riesgo de lesión vascular y para mantener el flujo anterógrado.
      • → PSI: 900-1000.
      • →  Volumen de contraste: 10-15 ml.
      • → Flujo: 1-3 ml/s.
  • Definición del acceso vascular óptimo al tumor
    • La TC de haz cónico es útil en tumores con aportes vasculares complejos, pero puede que no represente todos los aportes vasculares, ya que es dependiente de la posición del catéter, habitualmente alojado en la arteria hepática. Es particularmente útil para lesiones hipovasculares.
    • Adaptar el flujo de acuerdo con la angiografía inicial (Ej: sin llegar a ver reflujo hacia arteria esplénica a unos 3-5 ml/s)
    • Diluir el medio de contraste al 30%.
    • Duración de la inyección: 15 s.
    • Las partes “perdidas” del tumor (típicamente tumores subcapsulares) pueden ser tributarias de arterias extrahepáticas o del lóbulo contralateral.

Como regla general la máxima cantidad de doxorrubicina que puede ser administrada de manera segura a un paciente adulto en una sesión es de 150 mg. No requiere ajuste al peso del paciente. Sin embargo, el efecto cardiotóxico de este fármaco es acumulativo por lo que el umbral estudiado como seguro es de hasta 4 sesiones con 150 mg como máximo.

Las microesferas liberadoras del fármaco se administran mezcladas con contraste usando jeringas de 1-3 ml. Su tamaño debe de estar según la literatura entre 100-300 micras. La combinación de diferentes tamaños puede mejorar los resultados. Algunos artículos defienden también el uso por debajo de las 100 micras, pero se debe tener cuidado dado el aumento del riesgo de producir complicaciones hepatobiliares, sobre todo si no se consigue una adecuada cateterización supraselectiva de la aferencia arterial del tumor.

Las microesferas de almidón degradables tienen como ventaja que se pueden administrar en pacientes con trombosis portal y con bilirrubina < 3 mg/dl.

Valoración personal:

Me parece uno de los mejores tipos de artículos para aprender ya que, aparte de estar basado en evidencia científica de calidad, se encuentra presentado con una estructura muy clara y ordenada. El único punto débil, si cabe, podría achacarse a la escasa iconografía que ilustra este gran trabajo.

Pablo Sanz Bellón

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R4

pablo.sanz@scsalud.es

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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