¿Sirve la TC de tórax sin contraste para diagnosticar adecuadamente la insuficiencia ventricular izquierda con fracción de eyección reducida?

Artículo original: Kaiume M, Kurokawa R, Maeda E, Daimon M, Abe O. Detection of left ventricular dysfunction on axial non-contrast chest CT. European Journal of Radiology. 2022;150:110274.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110274

Sociedad: European Journal of Radiology (@ELS_Radiology)

Palabras clave: heart failure, systolic dysfunction, diastolic dysfunction, computed tomography, transthoracic ultrasonography.

Abreviaturas: ABC (área bajo la curva), AI (aurícula izquierda), AP (anteroposterior), IC (insuficiencia cardíaca), ICT (índice cardiotorácico), ICT-T (índice cardiotorácico TC), E (especificidad), FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo), ROC (reciever operating curve), VI (ventrículo izquierdo), S (sensibilidad), VPN (valor predictivo negativo)

Línea editorial del número: La revista European Journal of Radiology es un medio de comunicación y publicación científica de la empresa Elsevier, que abarca múltiples campos de la disciplina. Con un sistema mixto de artículos accesibles sólo mediante pago y otros libres, este mes sólo puedo destacar la sección de radiología cardiovascular. Me ha sorprendido la elevada presencia de artículos centrados sobre aplicaciones de radiómica e inteligencia artificial para una revista generalista, aunque encuentro que son altamente específicos y posiblemente poco prácticos para el radiólogo no versado en la materia.

Motivos para la selección: La elevada prevalencia de la patología cardiovascular y su elevado coste sanitario y morbilidad hace necesario el desarrollo de procedimientos de cribado y detección precoz de esta enfermedad. Debido al elevado número de pruebas de imagen torácica solicitadas por otros motivos es posible encontrar alguna aplicación a los parámetros morfológicos que pueden estudiarse y crear una idea sobre el estado de la función cardiaca en estos pacientes en riesgo.

Resumen del artículo: 

La insuficiencia cardíaca representa casi un 2% de todas las causas de ingreso hospitalario en el medio occidental y es una de las enfermedades más prevalentes en mayores de 65 años. El cribado rutinario en pacientes con alto riesgo de IC, particularmente los sintomáticos, no forma parte de las guías de práctica clínica en aplicación en la actualidad.

La alta demanda de TC torácica puede convertirse en una herramienta inesperada para detectar de forma precoz signos de disfunción cardíaca, sobre todo ventricular izquierda. Este planteamiento podría adelantar las intervenciones terapéuticas necesarias, reduciendo la morbimortalidad y el gasto sanitario.

De forma convencional el método del índice cardiotorácico en la radiografía de tórax se considera aceptable como marcador diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, es relativamente sensible (61-83%) y poco específico (35-54%). Adolece de limitaciones que otras técnicas como la ecocardiografía o la cardioRM no presentan, pero su disponibilidad y aplicabilidad están más restringidas. Es en este contexto que los autores se plantean la utilidad de la TC sin contraste ni sincronización cardiaca como elemento de cribado de insuficiencia cardíaca.

Este estudio se ha desarrollado de forma retrospectiva en un único centro, partiendo de una cohorte de 224 pacientes que entre mayo y junio de 2020 fueron estudiados mediante ecocardiografía transtorácica y TC de tórax sin contraste (con un plazo máximo de tres meses entre ambas pruebas de imagen). 

Las imágenes fueron obtenidas sin contraste, en posición de decúbito supino, sin sincronización cardiaca y en apnea.

Se aplicaron criterios de exclusión (edad menor de 20 años, antecedente de cirugía cardiaca o patología estructural intervenida – excluyendo angioplastia coronaria y sustitución valvular biológica – o técnica inadecuada), obteniendo un total de 178 pacientes. Se emplearon los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular para clasificar los pacientes en dos grupos: disfunción sistólica y no-sistólica (subdividido en pacientes con disfunción diastólica y función cardiaca normal).

Dos radiólogos con experiencia en el área (al menos una década) sin acceso a la información clínica de los pacientes estudiados valoraron las imágenes y definieron y midieron varios diámetros máximos, que se recogen a continuación.

  1. Eje corto de la cavidad VI 
  2. Eje corto de la luz ventricular + pared miocárdica
  3. Eje anteroposterior de la AI
  4. Diámetro transverso del corazón
  5. Espesor de la pared miocárdica
  6. Diámetro transverso (axial) del tórax
  7. Diámetro anteroposterior del tórax (desde la estructura más anterior – esternón o costilla – hasta el borde posterior del cuerpo vertebral).

El análisis estadístico de las características de los pacientes permitió obtener curvas ROC y ABC para comparar la capacidad de la TC en la detección de disfunción VI en relación a los parámetros I a V. Las diferencias de tamaño corporal se modularon haciendo la división de los parámetros I-IV entre VI-VII.

La definición de los valores límite para estas medidas se determinó con el cálculo del índice de Youden, parámetro que hace referencia al valor máximo en el que puede establecerse el umbral de rendimiento de la prueba cuando se comparan variables cuantitativas.

La edad media de los pacientes en estudio se encontraba en el rango 66 +/-16 años. Los motivos principales de solicitud de la TC torácica empleada para el análisis no se encuentran disponibles en el momento de la revisión (Anexo I no disponible). 

Un diámetro transverso del corazón > 131,2 mm predice con suficiente sensibilidad, especificidad y valores predictivos la existencia de una disminución significativa de la FEVI. El ICT-T y las relaciones entre las dimensiones cardíacas y el tórax (sobre todo índices IV/VI) se comportan de forma semejante (mayores diámetros implican menores fracciones de eyección).

En los pacientes con una disminución muy grave de la FEVI un ICT-T > 0,78 permite diagnosticar con alto rendimiento sensibilidad y especificidad altas (S 86,6%, E 79,1%). Por otra parte, la ratio diámetro ventrículo izquierdo/eje anteroposterior del tórax > 0,838 podría servir para detectar a pacientes con FEVI disminuida en grado grave + moderado.  Una ratio eje anteroposterior AI/ eje transverso del tórax > 0,165 también podría identificar a los pacientes con disfunción diastólica VI

La demostración conjunta de unas dimensiones > 40,7 mm de eje corto del VI y > 131,2 mm de eje transverso del corazón predice con alta S (83,3%), E (67%),  y VPN (94%) la existencia de disfunción ventricular izquierda. El diámetro transverso del corazón parece el mejor parámetro para valorar la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.  Por otra parte, también se halló que una relación aumentada entre los diámetros AP de aurícula izquierda/tórax por encima de 0,165 permite detectar la disfunción diastólica con un rendimiento diagnóstico semejante.

La capacidad de la TC es limitada para valorar adecuadamente este parámetro en relación con la radiografía torácica, debido a la variabilidad del ciclo cardíaco y su influencia en la adquisición de imagen. Sin embargo, en comparación con la radiografía torácica y el ICT, la TC permite detectar de forma más fiable signos de insuficiencia cardiaca izquierda sobre en presencia de una disfunción ventricular izquierda de grado severo. Es posible que la TC sea más precisa para diagnosticar disfunción diastólica ventricular izquierda al ser capaz de proporcionar medidas más precisas de las cavidades cardiacas. 

En definitiva, la TC torácica puede servir como prueba de valoración morfológica de cara a predecir la existencia de insuficiencia ventricular izquierda con bastante ajuste respecto a la evidencia preexistente. 

Valoración personal: 

Se trata de un estudio con varias limitaciones llamativas desde la fase de diseño, fundamentalmente sesgos de selección. No se encuentra disponible en el momento de la revisión el Anexo 1, que recopilaría la información justificante de la solicitud de pruebas de imagen (ecocardiografía y TC). 

El análisis de las características morfológicas se inspira en protocolos de algunas sociedades cardiológicas relevantes de nuestro medio, lo que favorecería su reproducibilidad. Debido al carácter multiplanar de la TC considero que sería preferible utilizar proyecciones convencionales como las empleadas en cardio RM. Aunque resulta práctica, la decisión de utilizar TC sin contraste ni sincronización permite una mayor recolección de pacientes a expensas de mediciones más imprecisas y poco consistentes entre sí.

El análisis estadístico ha sido riguroso aunque los autores reconocen las limitaciones metodológicas y que sus resultados tienen una validez limitada. En mi opinión, debería partirse de la TC torácica con contraste para afirmar la existencia de disfunción cardiaca, fundamentalmente por la valoración de signos indirectos que reflejan fenómenos fisiopatológicos concretos, como el reflujo de contraste a las venas suprahepáticas, la escasa tinción de estructuras o el retraso de la dispersión del contraste intravascular y visceral. 

El extenso rango de parámetros para analizar y la inevitable heterogeneidad de los estudios condicionan que esta indicación de la técnica no se encuentre suficientemente consolidada para sustituir a la radiografía torácica clásica en el cribado de la insuficiencia cardíaca. Tal vez este artículo pueda conducir a un momento de introspección que refleje la importancia de un buen diseño de hipótesis y  de la metodología de la investigación a la hora de investigar y publicar en radiología.

Firma:

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en European Journal of Radiology

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