Crioablación de malformaciones vasculares de bajo flujo de tejidos blandos: resultados clínicos y seguridad

Artículo seleccionado: Duteau V, Espitia O, Perret C, Durant C, Douane F, Toquet C, et al. Cryoablation of Soft Tissues Low-Flow Vascular Malformations: Clinical Outcomes and Safety. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Dec 31;45(12):1784–92. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-022-03247-3

Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists)

Palabras clave: Cryoablation, Vascular malformation, Interventional radiology, Thermoablation

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) TC (Tomografía axial), RM (Resonancia magnética)

Línea editorial del número: La Cardiovascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of cardiovascular and Interventional Radiology (CVIR), que publica mensualmente artículos revisados por pares con información actualizada sobre todos los aspectos de la radiología cardiovascular e intervencionista. El número de diciembre incluye varias publicaciones sobre el uso de distintos dispositivos o técnicas novedosas así como varios estudios de metaanálisis y revisiones, como por ejemplo un artículo de revisión sobre la reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal, que incide en que es una alternativa válida a la reparación abierta incluso también en pacientes tratados fuera de los criterios habituales.

En este número también se incluyen dos artículos muy interesantes que son de reseñar con respecto al tratamiento oncológico, donde tanta inversión se está depositando en los últimos años. El primero está relacionado con el adenocarcinoma de páncreas, en el que se utiliza la hipertermia por radiofrecuencia para mejorar la inmuno viroterapia oncológica administrada localmente. El segundo de los artículos relacionados con la terapia oncológica es un artículo de investigación que repasa la evaluación terapéutica preclínica de microesferas liberadoras de lenvatinib para la quimioembolización arterial transcatéter del carcinoma hepatocelular.

Motivo para la selección: He escogido este artículo sobre la crioablación de malformaciones vasculares por el aumento del número de este tipo de intervenciones en los últimos años. Resulta de mucho interés dar la importancia necesaria a este tipo de terapia, dado que nos encontramos en un periodo de transición entre la terapia quirúrgica convencional y la que está por venir, en la que el protagonismo de la cirugía como la conocemos actualmente va perdiendo su papel. 

Resumen:

El artículo de investigación basado en un estudio propio, trata de demostrar (y lo consigue) una tasa satisfactoria de mejoría de los síntomas después de la crioablación de malformaciones vasculares de tejidos blandos.

Para la mayoría de los pacientes, el artículo demuestra cómo la crioablación genera la regresión de los síntomas inmediatamente después de la disminución de la inflamación posterior a la intervención. La mayoría de los pacientes describen una regresión significativa o desaparición de sus síntomas después de la intervención. Estos hallazgos son consistentes con los de otros estudios de menor relevancia que proporcionan evidencia adicional de la efectividad de la crioablación en esta indicación.

Casi el 60% de los pacientes del estudio nunca se habían sometido a ningún otro tratamiento antes y entre ellos, el 57% consideró que la intervención fue efectiva. Estos resultados coinciden con otros estudios recientes, que a su vez demuestran un 55% de alivio total del dolor, y aportan evidencia adicional de que la crioablación puede ser un tratamiento válido en primera línea.

La mediana de seguimiento es de 48 meses, lo que es más largo que los datos de la literatura y sugiere una efectividad a mediano plazo de esta técnica. Únicamente dos de los pacientes que describieron una desaparición de sus síntomas después de la intervención sufrieron recurrencia del dolor respectivamente 6 meses y 4 años después del procedimiento. 

No se encuentra en este estudio una correlación entre las respuestas clínicas y morfológicas. Algunos pacientes en los que, por medio de las imágenes se comprueba que se destruye la malformación, tuvieron recurrencias dolorosas o dolor residual. Estos síntomas podrían se podrían explicar por remodelaciones post-terapéuticas como citoesteatonecrosis o cicatrices fibrosas. 

Por lo tanto, se infiere que para comprender este fenómeno, tanto los estudios de imagen como el seguimiento clínico son necesarios en los pacientes tratados con crioablación.

El estudio describe que no se produjo ningún evento adverso potencialmente mortal durante o después de los procedimientos de crioablación. Se observaron efectos no deseados en 4 pacientes (únicamente un 19%), incluido uno de grado IV del Sistema de Clasificación CIRSE. 

Esta tasa de eventos adversos, estimada en un 19%, está en línea con las encontradas en la literatura, tanto en crioablación como en escleroterapia. Los efectos indeseables observados después de la escleroterapia son bastante diversos, entre los que destacan, aunque poco frecuentes, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y lesiones lerviosas. 

En el meta análisis que se describe y se comenta en el artículo sobre la escleroterapia para el tratamiento de malformaciones vasculares, que incluye a más de 700 pacientes, otros autores informan de un 34% de efectos indeseables, siendo el 16% eventos adversos graves. 

Para decidir qué tratamiento ofrecer como primera línea, todos los pacientes son presentados a un equipo multidisciplinario con cirujanos y radiólogos, y se les presentan las diferentes opciones posibles. El polimorfismo radiológico de las malformaciones vasculares ha llevado a cuestionar la posibilidad de adaptar el tratamiento según sus diferentes componentes. Como se observa en estudios previos, algunas malformaciones vasculares tienen un aspecto imagenológico de grandes vasos dilatados, a menudo clasificados histológicamente como malformaciones venosas si se analizan, y por lo tanto son buenos candidatos para la escleroterapia de primera línea. 

Al comparar los mecanismos de acción de la escleroterapia y la crioablación, ahora se asume que la crioablación puede proponerse como tratamiento de primera línea cuando una porción tisular predomina en las imágenes preoperatorias. Las modalidades de orientación se deciden, en este estudio, en función de la morfología y la ubicación de la lesión. Se prefiere la guía ecográfica en pacientes jóvenes con lesiones superficiales, mientras que la tomografía computarizada puede ser útil para precisar márgenes profundos de ablación. 

Se demuestra también que la orientación por RM es factible, pero no estaba disponible en muchos centros, por ejemplo en España, en los que no disponemos. El manejo anestesiológico se decide de forma concertada entre el radiólogo y el anestesista según las características de la lesión y la preferencia del paciente.

Valoración personal:

Este estudio tiene algunas limitaciones, algo que es importante destacar en cualquier revisión bibliográfica. En primer lugar, al igual que en otras series, este estudio incluye una pequeña muestra de pacientes debido a la rareza de esta afección. El estudio ha destacado la posibilidad de recaída tardía, para el caso más extremo a los 4 años de la crioablación, lo que lleva a sugerir un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para conocer la efectividad de la crioablación en el tiempo. 

Y en segundo lugar, la estrategia terapéutica no está estandarizada. Se necesitaría por tanto realizar más estudios para comparar los resultados de la crioablación con la escleroterapia para determinar el impacto en la estrategia terapéutica.

En conclusión, este estudio es muy válido para demostrar que la crioablación mejora significativamente la sintomatología del paciente y sirve para disminuir el tamaño de este tipo de lesiones, con tasas mínimas de complicaciones.

Por otra parte, el uso de las fotografías que ilustran la terapia son de muy alta calidad y muy significativas, pese a incluir muy poca cantidad (únicamente cuatro). La comparación de una imagen de ecografía con las imágenes obtenidas por TC son muy clarificadoras de lo que la terapia pretende conseguir, y por tanto, ilustrativas para mostrar la correlación entre las mismas. 

Ramón de la Torre Colmenero

Hospital Universitario de Puerto Real, R4

ramondelatorrecolmenero@gmail.com

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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