Crioneurólisis del nervio intercostobraquial guiada por TC para el manejo del síndrome doloroso postmastectomía

Artículo original:  Nezami N, Behi A, Manyapu S, Meisel JL, Resnick N, Corn D, Prologo JD. Percutaneous CT-Guided Cryoneurolysis of the Intercostobrachial Nerve for Management of Postmastectomy Pain Syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2023 May;34(5):807-813.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.12.465.

Sociedad: Society of Interventional Radiology.

Palabras clave: Ninguna

Abreviaturas y acrónimos utilizados: SDPM (síndrome de dolor post mastecetomía), TC (tomografía computarizada), VAS (visual analog scale), PGIC (Patient Global Impression of Change Scale).

Línea editorial del número: En el mes de mayo la revista de la Sociedad de Radiología Intervencionista presenta varios artículos donde se tratan diferentes aspectos de la especialidad en un total de 23 artículos. Destacan aquellos artículos donde se mencionan y ponen a prueba diferentes tratamientos que se pueden ir implementando en la práctica como por ejemplo este artículo donde se explora la posibilidad de una nueva vía de acceso ureteral para colocación de stents en mujeres sin utilizar cistoscopia o este otro sobre el tratamiento endovascular de las hemorroides. También hay otros artículos más centrado en el paciente, aspectos socioeconómicos de la atención médica recibida, tratamiento interdisciplinar de pacientes etc.

Motivo de selección: He elegido este artículo porque aunaba dos características de la radiología intervencionista. Por un lado, la innovación que potencialmente tiene en el tratamiento de patologías crónicas que no tienen otras alternativas o estas no han sido efectivas. Por otro lado, la relativa “facilidad” con la que se pueden poner en práctica estas nuevas alternativas. Además, al ser un artículo sobre una técnica intervencionista no vascular también puedo hacer hincapié en el potencial que tiene este tipo de intervencionismo, muchas veces eclipsado por el intervencionismo vascular.

Resumen:

La realización de procedimientos sobre la mama, ya sean mastectomías, tumorectomías, vaciamientos axilares y realización del procedimiento del ganglio centinela, puede asociar una incidencia de SDPM que puede variar entre el 30 y el 80%; unos valores que lo convierten en un problema de primer nivel para tener en cuenta con el fin de conseguir una adecuada atención completa para las pacientes.

Una fuente habitual de este síndrome es la lesión, de mayor o menor grado, del nervio intercostobraquial, especialmente tras la intervención quirúrgica axilar (con otros factores de riesgo como la edad joven o la radioterapia adyuvante). Esta puede ser tratada mediante inyecciones de corticoides y anestésicos guiados mediante ecografía cuyo mayor problema es la temporalidad que ofrece esta solución mientras que otras alternativas como el tratamiento farmacológico, la terapia física, terapia psicológica o inyecciones espinales no consiguen solucionar el problema de forma consistente en las pacientes. La crioneurólisis – un daño intencionado sobre un nervio dentro de unos límites (grado II de la clasificación de Sunderland) que ocasiona una axonotmesis con una posterior regeneración axonal – es una alternativa a estos procedimientos que ya ha sido probada en otros casos de tratamiento del dolor neuropático de forma efectiva.

En este estudio se buscaba valorar si la crioneurólisis guiada por TC era factible en este contexto clínico, segura y eficaz. Se obtuvieron un total de 18 pacientes que habían sido sometidas a diferentes técnicas quirúrgicas sobre la mama y que presentaban dolor postoperatorio. Primero se las sometía a una técnica de bloqueo mediante el uso de lidocaína, intervención guiada por ecografía, para valorar la mejoría, o ausencia de mejoría, del dolor que presentaban y así elegir solo a aquellas pacientes donde se pudiera inferir que, al menos parte de la causa del dolor estaba condicionada por el nervio intercostobraquial. Tras esta primera fase de cribado el tamaño muestral se redujo a un total de 14 mujeres sobre las que poder realizar la técnica de crioneurólisis.

Se obtuvieron un total de 5 medidas: el score del VAS de mayor dolor en las últimas 24 horas, el VAS del menor dolor en las últimas 24 horas, el VAS medio en las últimas 24 horas, el total pain interference score y el PGIC. Estas medidas se tomaron en 4 momentos en el tiempo: basal, a los 10 días, a los 90 días y a los 180 días. También se tuvo en cuenta la viabilidad de la técnica y la presencia de efectos adversos.

Los resultados mostraron una reducción significativa:

• De los valores del VAS, tanto para el dolor mínimo (-2.9), el dolor medio (-2.9) como para el dolor máximo (-3.5); los mejores resultados de disminución del dolor en la VAS fueron a los 180 días.
• Del total pain interference score, con los mejores resultados obtenidos a los 180 días con una reducción de hasta 20.7 en este período.

Además, diez de las pacientes refirieron una mejoría en la PGIC en comparación con el PGIC basal.

Con la finalidad de evitar que otras causas de dolor pudieran interferir, también se evaluó de forma independiente otros tipos de dolores que también pudieran actuar como factores de confusión como: el dolor mamario, el dolor de extremidad superior, el dolor fantasma o sensaciones no dolorosas fantasmas en la mama.

Este estudio muestra, por tanto, que el uso de la crioneurólisis del nervio intercostobraquial puede ser una alternativa a tener en cuenta al alivio de los síntomas de dolor tras intervención quirúrgica de mama en pacientes seleccionadas.

Valoración personal:

• Ventajas: El estudio es relativamente sencillo, tanto en su metodología como en su aplicabilidad práctica, lo cual facilita la reproducibilidad de este en otros centros o el uso de esta técnica en otros escenarios clínicos. Además, tiene la ventaja de que viendo estos resultados puede ser una alternativa, y potencialmente, una de las vías principales de tratamiento del dolor que experimentas muchas de las pacientes que tienen que ser sometidas a alguna intervención en la mama y/o la región axilar. Además, es un estudio que se ha realizado de forma prospectiva.

• Desventajas: El estudio tiene un tamaño muestral pequeño, está realizado en un único centro y no dispone de grupo control (por otro lado, entendible puesto que no se trata tanto de compararlo con otras técnicas si no de ver su viabilidad y eficacia como técnica). Como en cualquier tipo de estudio de características subjetivas del paciente; los resultados obtenidos no están exentos de posibles sesgos personales, sociales o culturales y hubiera estado bien quizá – aunque el tamaño muestral era escaso – haber podido ver como variaban los resultados según la intervención realizada. También nos puede quedar la pregunta de cuánto tiempo exactamente llevaban las pacientes con dicho dolor y cómo puede evolucionar en las pacientes de forma natural ya que se incluyeron a las pacientes desde únicamente 3 meses tras la cirugía. Además, tampoco queda claro como los tests y cuestionarios utilizados para “controlar” otros factores de dolor para que no oscurecieran los resultados del estudio modificaron el comportamiento o las inferencias realizadas por los investigadores. El tiempo de seguimiento total (hasta 6 meses) se puede considerar insuficiente para valorar cómo de eficaz es esta técnica a largo plazo.

Etiquetas:

Sociedad a la que pertenece la publicación: Society of Interventional Radiology.

Sección: Radiología Vascular e Intervencionista.

Técnica radiológica: TC

Tipo de artículo: Investigación.

Año de residencia recomendado:  R3, R4.

Firma:

Nader Salhab Ibáñez

Hospital Clínic Universitari de València, València, R4

nasalibrx@gmail.com.

Crioneurólisis del nervio intercostobraquial guiada por TC para el manejo del síndrome doloroso postmastectomía

Artículo original:  Nezami N, Behi A, Manyapu S, Meisel JL, Resnick N, Corn D, Prologo JD. Percutaneous CT-Guided Cryoneurolysis of the Intercostobrachial Nerve for Management of Postmastectomy Pain Syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2023 May;34(5):807-813.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.12.465.

Sociedad: Society of Interventional Radiology.

Palabras clave: Ninguna

Abreviaturas y acrónimos utilizados: SDPM (síndrome de dolor post mastecetomía), TC (tomografía computarizada), VAS (visual analog scale), PGIC (Patient Global Impression of Change Scale).

Línea editorial del número: En el mes de mayo la revista de la Sociedad de Radiología Intervencionista presenta varios artículos donde se tratan diferentes aspectos de la especialidad en un total de 23 artículos. Destacan aquellos artículos donde se mencionan y ponen a prueba diferentes tratamientos que se pueden ir implementando en la práctica como por ejemplo este artículo donde se explora la posibilidad de una nueva vía de acceso ureteral para colocación de stents en mujeres sin utilizar cistoscopia o este otro sobre el tratamiento endovascular de las hemorroides. También hay otros artículos más centrado en el paciente, aspectos socioeconómicos de la atención médica recibida, tratamiento interdisciplinar de pacientes etc.

Motivo de selección: He elegido este artículo porque aunaba dos características de la radiología intervencionista. Por un lado, la innovación que potencialmente tiene en el tratamiento de patologías crónicas que no tienen otras alternativas o estas no han sido efectivas. Por otro lado, la relativa “facilidad” con la que se pueden poner en práctica estas nuevas alternativas. Además, al ser un artículo sobre una técnica intervencionista no vascular también puedo hacer hincapié en el potencial que tiene este tipo de intervencionismo, muchas veces eclipsado por el intervencionismo vascular.

Resumen:

La realización de procedimientos sobre la mama, ya sean mastectomías, tumorectomías, vaciamientos axilares y realización del procedimiento del ganglio centinela, puede asociar una incidencia de SDPM que puede variar entre el 30 y el 80%; unos valores que lo convierten en un problema de primer nivel para tener en cuenta con el fin de conseguir una adecuada atención completa para las pacientes.

Una fuente habitual de este síndrome es la lesión, de mayor o menor grado, del nervio intercostobraquial, especialmente tras la intervención quirúrgica axilar (con otros factores de riesgo como la edad joven o la radioterapia adyuvante). Esta puede ser tratada mediante inyecciones de corticoides y anestésicos guiados mediante ecografía cuyo mayor problema es la temporalidad que ofrece esta solución mientras que otras alternativas como el tratamiento farmacológico, la terapia física, terapia psicológica o inyecciones espinales no consiguen solucionar el problema de forma consistente en las pacientes. La crioneurólisis – un daño intencionado sobre un nervio dentro de unos límites (grado II de la clasificación de Sunderland) que ocasiona una axonotmesis con una posterior regeneración axonal – es una alternativa a estos procedimientos que ya ha sido probada en otros casos de tratamiento del dolor neuropático de forma efectiva.

En este estudio se buscaba valorar si la crioneurólisis guiada por TC era factible en este contexto clínico, segura y eficaz. Se obtuvieron un total de 18 pacientes que habían sido sometidas a diferentes técnicas quirúrgicas sobre la mama y que presentaban dolor postoperatorio. Primero se las sometía a una técnica de bloqueo mediante el uso de lidocaína, intervención guiada por ecografía, para valorar la mejoría, o ausencia de mejoría, del dolor que presentaban y así elegir solo a aquellas pacientes donde se pudiera inferir que, al menos parte de la causa del dolor estaba condicionada por el nervio intercostobraquial. Tras esta primera fase de cribado el tamaño muestral se redujo a un total de 14 mujeres sobre las que poder realizar la técnica de crioneurólisis.

Se obtuvieron un total de 5 medidas: el score del VAS de mayor dolor en las últimas 24 horas, el VAS del menor dolor en las últimas 24 horas, el VAS medio en las últimas 24 horas, el total pain interference score y el PGIC. Estas medidas se tomaron en 4 momentos en el tiempo: basal, a los 10 días, a los 90 días y a los 180 días. También se tuvo en cuenta la viabilidad de la técnica y la presencia de efectos adversos.

Los resultados mostraron una reducción significativa:

• De los valores del VAS, tanto para el dolor mínimo (-2.9), el dolor medio (-2.9) como para el dolor máximo (-3.5); los mejores resultados de disminución del dolor en la VAS fueron a los 180 días.
• Del total pain interference score, con los mejores resultados obtenidos a los 180 días con una reducción de hasta 20.7 en este período.

Además, diez de las pacientes refirieron una mejoría en la PGIC en comparación con el PGIC basal.

Con la finalidad de evitar que otras causas de dolor pudieran interferir, también se evaluó de forma independiente otros tipos de dolores que también pudieran actuar como factores de confusión como: el dolor mamario, el dolor de extremidad superior, el dolor fantasma o sensaciones no dolorosas fantasmas en la mama.

Este estudio muestra, por tanto, que el uso de la crioneurólisis del nervio intercostobraquial puede ser una alternativa a tener en cuenta al alivio de los síntomas de dolor tras intervención quirúrgica de mama en pacientes seleccionadas.

Valoración personal:

• Ventajas: El estudio es relativamente sencillo, tanto en su metodología como en su aplicabilidad práctica, lo cual facilita la reproducibilidad de este en otros centros o el uso de esta técnica en otros escenarios clínicos. Además, tiene la ventaja de que viendo estos resultados puede ser una alternativa, y potencialmente, una de las vías principales de tratamiento del dolor que experimentas muchas de las pacientes que tienen que ser sometidas a alguna intervención en la mama y/o la región axilar. Además, es un estudio que se ha realizado de forma prospectiva.

• Desventajas: El estudio tiene un tamaño muestral pequeño, está realizado en un único centro y no dispone de grupo control (por otro lado, entendible puesto que no se trata tanto de compararlo con otras técnicas si no de ver su viabilidad y eficacia como técnica). Como en cualquier tipo de estudio de características subjetivas del paciente; los resultados obtenidos no están exentos de posibles sesgos personales, sociales o culturales y hubiera estado bien quizá – aunque el tamaño muestral era escaso – haber podido ver como variaban los resultados según la intervención realizada. También nos puede quedar la pregunta de cuánto tiempo exactamente llevaban las pacientes con dicho dolor y cómo puede evolucionar en las pacientes de forma natural ya que se incluyeron a las pacientes desde únicamente 3 meses tras la cirugía. Además, tampoco queda claro como los tests y cuestionarios utilizados para “controlar” otros factores de dolor para que no oscurecieran los resultados del estudio modificaron el comportamiento o las inferencias realizadas por los investigadores. El tiempo de seguimiento total (hasta 6 meses) se puede considerar insuficiente para valorar cómo de eficaz es esta técnica a largo plazo.

Nader Salhab Ibáñez

Hospital Clínic Universitari de València, València, R4

nasalibrx@gmail.com.