Lesión aórtica mínima: hallazgos radiológicos, clasificación y manejo

Artículo original: Kapoor H, Lee JT, Orr NT, Nisiewicz MJ, Pawley BK, Zagurovskaya M. Minimal Aortic Injury: Mechanisms, Imaging Manifestations, Natural History, and Management. Radiographics. 2020;40(7):1834-1847.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2020200066

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA)(@RadioGraphics)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), ATC (lesión aórtica por traumatismo cerrado), LAM (lesión aórtica mínima), LAS (lesión aórtica significativa), SVS (Society of Vascular Surgery), Angio-TC (angiografía por TC), S (sensibilidad), E (especificidad), TC (Tomografía Computarizada), ECG (electrocardiograma), TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair).

Línea editorial del número:  Radiographics es una publicación con periodicidad bimestral. En el número de noviembre-diciembre se incluyen un total de 21 artículos, siendo la imagen torácica la sección con mayor número revisiones; la mayoría de estas sobre el COVID-19, todas de acceso libre. Del resto de trabajos, destacaría uno sobre los cuerpos extraños, que ya dispone de una gran revisión en el número anterior del club, realizada por nuestra compañera Cristina Biosca. Además, también podemos encontrar en el último número de la revista otros trabajos muy interesantes, como uno acerca de los signos radiológicos de la violencia de género y otro acerca de las características radiológicas de los tumores abdominales con invasión venosa.

Motivos para la selección:

El traumatismo cerrado de alta energía es una de las urgencias que nos podemos encontrar con relativa frecuencia en nuestra práctica diaria, sobre todo los que hacemos guardias. Considero que es imprescindible conocer qué lesiones se engloban dentro de las LATC y clasificarlas en LAM o LAS, ya que su manejo y pronóstico variará.  Así, me pareció que este artículo podría resultar útil para conocer mejor los hallazgos característicos de esta entidad al diagnóstico, qué podemos denominar LAM y qué no y cómo se maneja desde el punto de vista radiológico.

Revisión:

La LATC (lesión aórtica por traumatismo cerrado) es la segunda causa de muerte por trauma, y es más frecuente en pacientes jóvenes tras un accidente de tráfico de alta velocidad (sobre todo en colisiones frontales).

Se considera que la presencia de una LATC implica la convergencia de múltiples efectos lesivos simultáneos. Se conocen cuatro mecanismos: efecto de estiramiento por la tensión vertical opuesta de las ramas del arco aórtico, cranealmente, y del corazón y las intercostales, caudalmente; efecto de cizallamiento por estiramiento y torsión sobre zonas de anclaje como el istmo; efecto pellizco por la compresión de la aorta entre el esternón y la columna vertebral; y efecto de golpe, que implica la presurización de la columna de sangre aórtica.

La localización más frecuente de la LATC es el istmo de la aorta descendente (dos tercios de los casos), seguido de la aorta ascendente, el arco aórtico, la aorta descendente distal y la aorta abdominal.

En función de la ausencia o presencia de alteraciones en la pared aórtica, la LATC se clasifica en LAM (lesión aórtica mínima) o LAS (lesión aórtica significativa), respectivamente, ambas con un manejo y pronóstico diferente. Así, actualmente se conoce como LAM a aquella alteración subcentimétrica en la íntima o media, sin deformidad del contorno externo de la pared aórtica. La clasificación de la LATC más usada es la de Azizzadeh, adoptada por la SVS (Society of Vascular Surgery) , que reconoce cuatro grados: desgarro intimal / flap (grado I), hematoma intramural (grado II), pseudoaneurisma (grado III), rotura libre (grado IV). Según este sistema, las lesiones de grado I son las que se corresponderían con LAM; sin embargo, atendiendo a la definición actual, alguna lesión grado II también encajaría como LAM.

Valoración de las LAM en pruebas de imagen

– Angio-TC: Es la prueba estándar para valorar lesiones aórticas (S y E 98-100%), ya que permite detectar desde un pequeño defecto de repleción intraluminal hasta roturas parietales completas.

El protocolo convencional incluye un estudio bifásico en el que se generalmente se administran 90-150mL de contraste intravenoso a 3-5mL/s y unos 30mL de suero a 4-5mL/. Así, se realiza una fase arterial (con “bolus tracking”) desde ápex pulmonares hasta el polo inferior renal, y una portal (con retraso de 70-75s) desde cúpulas diafragmáticas hasta el tercio proximal femoral. Una fase sin contraste previa, desde tórax hasta pelvis, puede mejorar la valoración de la opacificación vascular y realce parenquimatoso.

–  Pruebas invasivas: angiografía percutánea ecocardiografía transesofágica, ambas con menor S y E para detectar LAM.

Hallazgos en pruebas de imagen

1.    Signos directos:

Es importante tener presente que la LAM puede ser multifocal o incluso asociarse a una LAS adyacente o en otra localización.

–   Defecto de repleción intraluminal de morfología redondeada o triangular, con una extensión igual o menor a 1 cm (hasta en un 80% de los casos).

–   Flap intimal focal.

Ambas entidades representan una lesión de grado I de SVS, son los hallazgos más comunes de la LAM y son más frecuentes en el istmo aórtico.

–   Hematoma intramural pequeño (</= 1 cm de grosor). A pesar de tratarse de una lesión grado II, es aceptada como LAM por múltiples grupos quirúrgicos. Se identifica mejor en la TC sin contraste, identificándose dentro de la pared aórtica un área de mayor atenuación con morfología en media luna o circunferencial.

–   Existe otra entidad que tampoco se incluye como LAM, pero sí entra dentro del espectro de la LATC leve no quirúrgica: el pseudoaneurisma pequeño, que es aquel que ocupa menos del 50% de la circunferencia aórtica (menor de 1 cm de longitud), siendo más frecuente en la cara anteromedial del istmo aórtico.

2.    Signos indirectos:

Son el hematoma periaórtico y el mediastínico. Aunque se asocian con mayor frecuencia a LAS, dada la alta frecuencia de hematoma periaórtico asociado a LAM (en el 79% de casos), se acepta su presencia en el contexto de una LAM solitaria o asociada a LAS.

Hay dos hallazgos que pueden ayudar a diferenciar estas entidades de hematomas de otro origen: la preservación del plano graso entre el hematoma y una pared aórtica intacta, y un hematoma sin efecto masa significativo (aunque las que se originan en ramas aórticas o arterias bronquiales e intercostales, sí pueden provocar efecto masa por su volumen).

3.    Lesiones asociadas:

Son aquellas que suelen ser representativas de un impacto de alta velocidad, por lo que ante su presencia hay que sospechar una lesión vascular profunda. Entre otras, se incluyen en este grupo las fracturas de esternón, las primeras tres costillas, escápula y columna torácica.

Pitfalls en el diagnóstico de la LAM

1.   Pitfalls técnicos, como artefactos por movimiento y de streaking debido al contraste intravenoso inyectado, que pueden enmascarar anomalías en la íntima.

2.    Pitfalls anatómicos que pueden confundirse con pseudoaneurismas:

–   Divertículo o protuberancia del conducto: protuberancia convexa en el borde inferior aórtico, en la inserción del ligamento arterioso. Se puede ver una calcificación focal en su origen, lo que ayudaría a identificarlo.

–   Spindle aórtico: dilatación fusiforme leve justo distal al istmo.

–  Infundíbulo vascular de rama (en arteria bronquial, intercostal y espinal), con morfología más cónica y una pequeña rama vascular que emana de su vértice.

3.  Pitfalls patológicos, como el originado por una placa de ateroma no/parcialmente calcificada. Esta puede simular un pequeño flap intimal, un trombo pequeño o hasta un hematoma intramural, suponiendo un desafío diagnóstico en algunos casos.

Clasificación de la LAM

Existen varias clasificaciones de la LATC. Como se ha comentado, la más empleada es la de Azizzadeh (2009), que fue avalada por la SVS en 2011 como guía para el manejo de la LATC, estableciendo una actitud expectante con seguimiento radiológico para las LAM (SVS grado I), y manejo quirúrgico para el resto. Pero se ha demostrado que algunas lesiones del grupo II también evolucionan favorablemente únicamente con manejo conservador. Así, surgieron nuevas clasificaciones, las más recientes la de Vancouver (2012) y la de Harborview (2016).

La clasificación de Vancouver es la que presenta mejor reproductibilidad. Sigue definiendo cuatro tipos de LATC, pero en este caso tiene en cuenta la extensión de las lesiones:

–     Grado I: trombo, flap o hematoma intramural menor a 1 cm.

–     Grado II: trombo, flap o hematoma intramural mayor a 1 cm.

–     Grado III: pseudoaneurisma sin extravasación de contraste.

–     Grado IV: extravasación de contraste.

La clasificación de Harborview, es la segunda más usada. Su objetivo es correlacionar los grados de LAM con las guías de manejo actual, estableciendo los siguientes grados:

–    Mínimo: trombo, flap o hematoma intramural menor a 1 cm, sin alteración del contorno externo de la aorta.

–     Moderado: alteración del contorno externo o flap igual o mayor a 1 cm.

–     Severo: extravasación de contraste o hematoma perisubclavio izquierdo mayor de 1,5 cm.

Evolución y manejo actual de la LAM

Dada la evidencia existente acerca de su buena evolución, la SVS recomienda manejo conservador de la LAM, basado en el control tensional y de frecuencia cardíaca, y en seguimiento por imagen. A este respecto, todavía no hay consenso acerca de cuándo realizar el control, si bien los autores del artículo recomiendan realizar dos Angio-TC sincronizadas con ECG: una las 48-72 horas del trauma y otra al mes.

Es excepcional que la LAM requiera manejo quirúrgico, y suele deberse a la presencia de otras alteraciones graves. Tanto en LAM como LAS (cuyo manejo es siempre quirúrgico), la técnica TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) ha reemplazado a la cirugía abierta.  Al contrario que la LAS, que requiere cirugía urgente o precoz, en la LAM esta suele realizarse diferida tras las primeras 24 horas o semielectiva después de los 15 días.

Como se ha comentado, la SVS actualmente no distingue entre pseudoaneurismas pequeños y extensos, englobando ambos como LAS (SVS grado III), si bien sí existe evidencia de la buena evolución de los de pequeño tamaño con manejo conservador inicial. La tendencia actual, incluida la de los autores de la revisión, es realizar TEVAR diferida o semielectiva en estos casos.

 Valoración personal:

Considero este artículo un trabajo de interés, sobre todo de cara a la formación del residente. Repasa de forma muy general los principales hallazgos de la LATC, haciendo hincapié en la LAM, que era el objetivo del trabajo. Incluye bastantes imágenes, lo que facilita la comprensión, tanto de casos como de gráficos y tablas (recomendable la tabla comparativa de las diferentes clasificaciones de LATC -figura 12-).

Como punto negativo considero que, a lo largo de todo el texto, los autores se lían un poco a la hora de explicar la evolución de las diferentes clasificaciones y del manejo de la LATC, por lo que hubiera agradecido mayor síntesis y claridad.

Sara Amado Cabana, R4

sara.amadoc@gmail.com  

Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña).

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Publicado en Radiographics, Revistas

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