Artículo original: Davenport MS. Incidental Findings and Low-Value Care. AJR Am J Roentgenol. 2023 Jul;221(1):117-123.
DOI: 10.2214/AJR.22.28926
Sociedad: American Journal of Roentgenology (@AJR_Radiology)
Palabras clave: incidental finding, lead-time bias, length bias, low-value care, overdiagnosis, screening
Abreviaturas y acrónimos utilizados: N/A
Línea editorial: La revista American Journal of Roentgenology, fundada en 1907, es la revista mensual de radiología general de publicación continua más larga del mundo. La revista publica artículos de orientación clínica en todas las subespecialidades de radiología, buscando relevancia para la práctica diaria del radiólogo. Respecto a la edición del mes de julio, aparte del artículo revisado, quiero destacar una revisión y metaanálisis sobre el manejo de las masas ováricas y anexiales a través del sistema de estratificación de O-RADS por ultrasonido y resonancia magnética; y otra revisión sobre la trombosis de arterias pulmonares in situ en pacientes sin trombosis venosa profunda asociada.
Motivos para la selección: Como médicos residentes de Radiología, o como futuros médicos especialistas en Radiología, es muy frecuente encontrar hallazgos en estudios (sobre todo en tomografía y resonancia) que no esperábamos visualizar. Estos son los hallazgos incidentales y, en general, no tienen una correlación con la información clínica aportada. Ante estas situaciones, puede suceder que no sepamos qué grado de importancia otorgarle y cómo informarlos. Es por este motivo que escogí el artículo revisado, ya que aporta información útil para poder comprenderlos, utilizando varios ejemplos comunes de la práctica diaria y además, al final ofrece una serie de pasos o recomendaciones para una mejor gestión de los mismos.
Resumen:
Los hallazgos de imagen incidentales son comunes y pueden definirse como resultados de imágenes no anticipadas que no están relacionados con la principal preocupación del paciente. Aproximadamente del 15 al 30% de todas las imágenes de diagnóstico y del 20 al 40% de los exámenes de tomografía contienen al menos un hallazgo incidental. Grupos como el American College of Radiology han realizado un gran esfuerzo para proporcionar algoritmos de manejo para hallazgos incidentales, pero faltan resultados o datos de rentabilidad para respaldar la mayoría de los algoritmos recomendados.
La intención de realizar un seguimiento por imágenes, clínico, intervencionista o quirúrgico de los hallazgos incidentales es prevenir el daño a través del diagnóstico temprano, pero en muchos casos, se ha demostrado que esto causa el efecto contrario: un mayor daño sin beneficio para el paciente. Además del daño físico por complicación iatrogénica, la búsqueda de hallazgos incidentales causa daño emocional y toxicidad financiera por lo que se ha denominado «cascadas de atención», en las que la prueba índice genera una serie de costosas pruebas e intervenciones adicionales que a su vez desencadenan cada vez más pruebas e intervenciones.
Este artículo se centra en cómo los sesgos nos ayudan a predecir los resultados que ocurren con respecto a la detección de hallazgos incidentales: diagnóstico preferencial de enfermedad indolente y de bajo riesgo; mayor costo y morbilidad; y mortalidad sin cambios. En otras palabras, atención de bajo valor.
Hallazgos incidentales y relación con la detección
Los hallazgos incidentales no están conectados con la preocupación principal. Por lo tanto, el paciente se considera de bajo riesgo con respecto al hallazgo incidental a menos que tenga una condición comórbida que coincidentemente se alinea con ella. Si el paciente tiene un riesgo bajo de enfermedad y la prueba es sensible, los resultados falsos positivos serán comunes, la enfermedad indolente será detectada con más frecuencia que la enfermedad agresiva, y dominarán el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, todo ello dando la ilusión de una mejor atención a través de la identificación temprana.
Aunque la mayoría de los hallazgos incidentales son el resultado de exámenes de diagnóstico clínicamente indicados (es decir, no de detección), la probabilidad de que un hallazgo incidental sea importante está fuertemente influenciada por sesgos análogos de detección.
El screening tiene varios sesgos comunes bien conocidos. Estos sesgos inflan la eficacia aparente de la detección y brindan información sobre el manejo de hallazgos incidentales.
– Sesgo de longitud: Se refiere a la tendencia de una prueba de cribado a identificar una enfermedad indolente con más frecuencia que una enfermedad agresiva. Ayuda a explicar por qué la mayoría de los hallazgos incidentales tienen una importancia clínica baja o insignificante, incluso si nuestra intuición nos dice lo contrario.
– Sesgo de anticipación: Se refiere a la detección temprana de un cáncer, antes de que sea clínicamente detectable, pero cuando no se puede hacer nada para afectar el curso de la enfermedad. Ayuda a explicar por qué la prolongación de la supervivencia aparente después de la detección de un hallazgo incidental en una etapa temprana no implica necesariamente un beneficio para el paciente.
– Sobrediagnóstico: Es la detección de una enfermedad que nunca dañaría al paciente. Muchos hallazgos incidentales corresponden a un sobrediagnóstico. Cuando los sobrediagnósticos se combinan con diagnósticos agresivos de cáncer sin tener en cuenta la agresividad de la enfermedad, pueden implicar un efecto beneficioso de la detección (es decir, detección de hallazgos incidentales). Un grupo enriquecido por el sobrediagnóstico parecerá vivir más tiempo y tener una enfermedad menos avanzada porque la enfermedad en el grupo examinado será menos agresiva.
Beneficios y daños de los hallazgos incidentales
La detección de algunos hallazgos incidentales puede mejorar la morbilidad o la mortalidad a través de la detección temprana. Esto es especialmente cierto si el paciente tiene factores de riesgo coincidentes para la enfermedad detectada. Esto se debe a que los factores de riesgo coincidentes enriquecen la prevalencia de una enfermedad significativa y, en consecuencia, la probabilidad de que un hallazgo incidental sea significativo. Sin embargo, los factores de riesgo coincidentes son poco comunes porque, por definición, los hallazgos incidentales no están relacionados con la preocupación principal.
La falta de evidencia y la comprensión incompleta de la compleja interacción entre el diagnóstico y el riesgo posterior dificultan determinar durante la práctica clínica habitual si la búsqueda de la mayoría de los hallazgos incidentales producirá una atención de alto valor.
El desafío en la gestión de hallazgos incidentales es determinar qué hallazgos incidentales requieren gestión y cuáles no. Además, si se requiere una gestión, debe hacerse de forma que se maximice el valor para el paciente. Esto no es intuitivo, requiere un estudio detallado y requiere la incorporación de muchos factores más allá de las características de imagen.
¿Entonces, qué debemos hacer?
En primer lugar, debemos prestar atención al llamado a la acción planteado por algunos que nos piden que seamos más conscientes de los daños del sobrediagnóstico y el sobretratamiento secundarios a la detección de hallazgos incidentales.
En segundo lugar, debemos abogar por las pautas de hallazgos incidentales, especialmente las nuestras, pero también las de otros, para incorporar y recomendar explícitamente los estudios apropiados para confirmar que están funcionando según lo previsto. “Trabajar según lo previsto” significa producir atención de alto valor.
En tercer lugar, debemos abogar por que las organizaciones de financiación prioricen el estudio de la gestión de hallazgos incidentales. Tenemos un argumento convincente. Los hallazgos incidentales son omnipresentes y representan una enorme carga para el sistema de atención de la salud.
Cuarto, debemos evitar ser alarmistas en nuestros informes. Debemos reconocer que la mayoría de los hallazgos incidentales no son dañinos si se dejan solos en pacientes de bajo riesgo.
En quinto lugar, debido a que la importancia clínica de un hallazgo incidental depende en gran medida del riesgo del paciente, debemos buscar soluciones de tecnología de la información, en colaboración con los médicos que derivan, para hacer que los factores de riesgo relevantes sean más visibles para los radiólogos.
Sexto, en nuestro informe, debemos intentar equilibrar la sensibilidad diagnóstica con otros riesgos competitivos. Debemos comprender el daño en cascada que puede resultar del manejo de un hallazgo incidental y permitir que ese daño potencial influya en nuestras recomendaciones.
Valoración personal:
Se trata de un artículo que personalmente recomiendo leer a todos los residentes, no porque aporte información clínica relevante, sino porque su simple lectura nos hace reflexionar sobre los hallazgos incidentales. Saber reconocerlos nos motiva a indagar en la historia clínica del paciente y darle valor significativo o no a los mismos y, de esta forma, evitar el “dramatismo”, el sobrediagnóstico y, por ende, el sobretratamiento.
Estamos en un momento en que vivimos en una medicina defensiva, donde se está olvidando el valor de la anamnesis y el examen físico, y casi no existe paciente que no sea sometido a un método de imágenes durante su paso por el hospital. Esto conlleva a un aumento de la demanda de radiólogos y a un exceso de trabajo con altas listas de espera. Y nosotros, como futuros radiólogos o ya especialistas, queremos cubrirnos (sobre todo en el aspecto legal) en nuestros informes y detallar todo lo observado, olvidándonos de las consecuencias negativas que pueden repercutir tanto en el paciente como en el sistema de salud. Obviamente, esto no quiere decir que debemos pasar por alto cada hallazgo incidental encontrado, sino como bien explica el artículo, valorar cada caso en particular y aprender a informarlos de la mejor manera posible.
Respecto al artículo en sí, es un texto un tanto largo, sin gráficos, que podría parecer un poco aburrido de leer pero que sin embargo, permite una lectura fluida y de fácil compresión. A pesar de ser un poco repetitivo en ciertos conceptos, continuamente trata de explicar de diferentes maneras lo que el autor quiere transmitirnos. Además, utiliza ejemplos (no incluidos en la revisión) para una mejor comprensión de los mismos. Incluso, existe un apartado especial sobre situaciones frecuentes a las que nos podremos enfrentar diariamente. Por último, me ha gustado que al final del artículo, sugiere seis pasos interesantes a seguir y a tener en cuenta para poder así brindar una mejor calidad de atención.
Fernando Luis Begliardo
Hospital Universitario de Salamanca, R3
cbseram.com 
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