Hallazgos por imagen de la obstrucción intestinal neonatal

Artículo original: Gerrie SK, Navarro OM. Imaging Features of Neonatal Bowel Obstruction. Radiographics. 2023 Aug;43(8):e230035. 

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.230035

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: Rx (radiografía).

Línea editorial del número: Radiographics, revista de publicación mensual de la Radiological Society of North America (RSNA), se trata de una de las principales revistas educativas en el campo del Radiodiagnóstico, y que engloba una gran variedad de artículos sobre diversos campos de la especialidad. 

En el número del mes de agosto de 2023, además del artículo seleccionado, cabría destacar otro acerca de patología mamaria en TC, interesante ya que no es la prueba de elección para su diagnóstico pero no por ello no es importante tener algunas nociones básicas sobre este tema. También destacaría otro artículo sobre la enfermedad de Castleman, patología poco frecuente pero que es importante conocer.

Motivos para la selección. En esta ocasión he decidido seleccionar este artículo porque me parece un tema importante que todos los radiólogos debemos conocer, y me pareció que el planteamiento de la revisión era muy interesante. Se trata de un artículo ilustrado con múltiples imágenes de gran calidad, así como de tablas resumen que afianzan los conceptos explicados en cada uno de los apartados. Una lectura interesante a la hora de ampliar nuestra formación en Radiología Pediátrica.

Resumen: 

En este artículo se presenta enfoque de imagen estructurado para la obstrucción intestinal neonatal, centrándose en la evaluación inicial de las radiografías abdominales, seguida del uso apropiado de US y estudios de contraste baritado. 

Los diagnósticos diferenciales de los patrones radiográficos más comunes incluyen las variantes de atresia esofágica y de obstrucción intestinal (burbuja única, doble burbuja y triple burbuja), y la obstrucción intestinal distal del intestino delgado y grueso. La ecografía puede ser ventajosa en la evaluación de la sospecha de estenosis pilórica, atresia duodenal, malrotación con vólvulo intestinal medio y vólvulo intestinal. 

La obstrucción intestinal neonatal se puede clasificar en proximal o distal respecto al ligamento de Treitz. El estudio inicial será la radiografía de abdomen, pudiendo complementarse con ecografía o tránsito baritado.

• Proximal: se manifiesta con vómitos, principalmente, pudiendo acompañarse de distensión abdominal. En la radiografía abdominal, puede ser normal o bien presentar algunas asas de intestino dilatadas (signo de la burbuja única, doble o triple burbuja). 
• Distal: la presentación típica es como distensión abdominal con ausencia de expulsión de meconio, aunque también puede acompañarse de vómitos. En la radiografía abdominal se presenta con múltiples asas de intestino dilatadas, con niveles hidroaéreos en su interior.

Dentro de la obstrucción intestinal proximal podemos distinguir:

• Atresia esofágica: se clasifica en función de si existe o no fístula traqueoesofágica, y de las características de la misma. La tipo II es la más frecuente (atresia de esófago proximal y fístula de la tráquea con el esófago distal). Suelen formar parte de síndromes polimalformativos (VACTERL). El hallazgo clásico en la Rx de abdomen será una sonda nasogástrica que no progresa más allá del bolsón esofágico. Existirá aireación intestinal si hay fístula traqueoesofágica distal asociada.
• “Single bubble sign”
  • Atrofia gástrica/pilórica: generalmente se debe a una membrana mucosa en el antro gástrico o píloro. En la rx de abdomen se presentará con una distensión de la cámara gástrica, sin gas en asas intestinales (single bubble sign). 
  • Estenosis hipertrófica de píloro: concretamente se debe a una hipertrofia de la capa muscular del píloro. Normalmente se produce en lactantes de 2-6 semanas varones. En la rx de abdomen también se presenta con el “single bubble sign”, aunque puede también presentar gas distal por hiperperistalsis (“caterpillar sign”). En este caso el diagnóstico debe hacerse por ecografía, en la cual existe una regla nemotécnica para recordar los hallazgos típicos: 3mm de grosor de la capa muscular, 14mm de diámetro en eje transversal y 16mm de longitud del píloro (número pi=3,1416).
• “Double bubble sign”
  • Atresia duodenal. Típicamente se asocia a Síndrome de Down. En las radiografías se presenta con una imagen de “doble burbuja” (gas en cámara gástrica y duodeno proximal).
  • Páncreas anular. Suele afectar a la segunda porción duodenal.
  • Membrana duodenal. También suele localizarse en segunda o tercera porción duodenal. Se trata de una membrana endoluminal, con un agujero central. En los estudios de contraste baritado adquiere una apariencia típica denominada “windsock deformity” o bien como defecto de repleción lineal en relación con la propia membrana. 
  • Vólvulo de intestino medio. En este caso es clave la ecografía, donde se observa una disposición anormal de los vasos mesentéricos y la tercera porción duodenal, con signo del remolino como hallazgo fundamental. 
• “Triple bubble sign”
  • Atresia jejunal. 

Obstrucción intestinal distal (intestino delgado):

• Atresia ileal. Debido a un insulto isquémico intrauterino, se presenta en la radiografía como múltiples asas de intestino dilatadas, sin presencia de gas en marco cólico y recto. 
• Íleo meconial. Se presenta como múltiples asas de intestino dilatadas, sin niveles hidroaéreos ni presencia de gas en colon y recto. Es típica la apariencia en “burbujas de jabón” del contenido intestinal, debido a la mezcla del meconio con aire. Puede complicarse con neumoperitoneo, peritonitis, pseudoquistes o calcificaciones peritoneales.

En el estudio con contraste baritado, también es típico la imagen de múltiples defectos de repleción en ileon terminal en relación con el meconio retenido.

Obstrucción intestinal distal (intestino grueso)

• Atresia colónica. Suele localizarse proximal al ángulo esplénico del colon, presentándose como una dilatación generalizada del marco cólico proximal al punto de atresia. 
• Enfermedad de Hirschsprung. Es la causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso. Se produce por una alteración de los plexos mientérico y submucoso, a su vez conlleva un tono incrementado del segmento afecto. Puede presentarse como afectación de un segmento corto (más frecuente, suele ocurrir en la unión rectosigmoidea) o bien de un segmento largo.  En la Rx se presenta con dilatación difusa de asas, con ausencia de gas en ampolla rectal. Además, en los estudios con contraste baritado se invierte la relación sigma/recto, siendo el recto más grande que el sigma. 

Valoración personal:

Este artículo me ha parecido muy interesante y formativo ya que hace una revisión exhaustiva de los diferentes cuadros de obstrucción intestinal neonatal, de forma clara y organizada. Cabe destacar la calidad y buena selección de las imágenes incluidas, que ilustran perfectamente cada una de las patologías desarrolladas en el texto. Incluye además tablas resumen muy útiles a la hora de resaltar las características más importantes de cada patología.

Ana Lleó Balbás

Hospital Universitario de Getafe, R3. 

ana.lleo.balbas@gmail.com