Artículo original: Colucci, P. G., Chalmers, B. P., & Miller, T. T. (2023). Imaging of the hip prior to replacement: What the surgeon wants to know. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 44(4), 240–251.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2023.02.001
Sociedad: N/A
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Anteroposterior (AP), Artroplastia total de cadera (ATC), Incidencia pélvica (IP), Lordosis lumbar (LL), tomografía computarizada (TC).
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI está publicada por Elsevier con una frecuencia bimensual. Es una revista internacional que ofrece principalmente artículos de revisión, algunos de investigación original y editoriales sobre todos los aspectos del diagnóstico por imagen y con un enfoque temático específico por número. En el mes de agosto publica el número 4 del volumen 44 con artículos de revisión dedicados a la imagen de la extremidad inferior enfatizando en conceptos claves para el cirujano. Destaco de este número algunos artículos, por ejemplo uno dedicado a la imagen postoperatoria de los tendones del tobillo, siendo un tema bastante específico y complejo. También destacaría un artículo dedicado a la anatomía y biomecánica de la extremidad inferior, el cual despliega de manera muy gráfica los conceptos que intenta explicar haciéndolo más ameno para el lector.
Motivos para la selección: La artroplastia total de cadera (indicada en la artritis degenerativa y no por fractura) es un procedimiento quirúrgico que se realiza cada vez con mayor frecuencia, siendo su objetivo tratar el dolor de cadera refractario y mejorar la discapacidad funcional originada por la artritis degenerativa. Este artículo da al radiólogo (principalmente al musculoesquelético) los elementos clave tanto de los aspectos anatómicos normales como de los cambios degenerativos, propios de este tipo de paciente, los cuales serán determinantes en la adecuada función y duración del material protésico. Es decir nos proporciona los datos de imagen más relevantes para una adecuada planificación quirúrgica que asegure un resultado óptimo exitoso. Si bien esta información es competencia principalmente del radiólogo musculoesquelético, en la etapa de residencia es importante tener algunos mínimos conceptos claves de cara a valorar de la planificación quirúrgica para este tipo de cirugías.
Resumen:
La aparición de mejores biomateriales para la realización de la artroplastia total de cadera (ATC) desde que fue aprobada por la FDA allá en los años 60, junto con el envejecimiento de la población han hecho que cada vez se realicen más ATC. Esta situación irá en ascenso según proyecciones estadísticas con un incremento de más del 200% para 2040.
Gran parte de la planificación preoperatoria se basa en la radiografía simple. Sin embargo, otras modalidades de imagen pueden proporcionar información adicional para la planificación quirúrgica avanzada con navegación / robótica para definir mejor la anatomía del paciente en casos más complejos.
Radiografía de la cadera
Habitualmente los pacientes candidatos a ATC tienen dentro de su estudio de imagen por el dolor articular, radiografía simple con dos proyecciones, AP de la pelvis y lateral de la cadera afectada, siendo la recomendación técnica de su realización para una correcta evaluación que la proyección AP que se realice en bipedestación, ya que al ser en carga demostrará la pérdida máxima del espacio articular y la oblicuidad pélvica. También deberán rotarse las piernas internamente unos 10 a 15 grados, lo que proporciona una vista AP real del fémur proximal. Esta proyección podrá ser centrada en la pelvis, alta (incluyendo parcialmente la columna lumbar) o baja (incluyendo parcialmente el fémur proximal), según prefiera el cirujano.
Pueden obtenerse varios tipos de vistas laterales. La más común es la vista lateral de pierna de rana, la cual se realiza con el paciente en decúbito supino, las rodillas flexionadas, las plantas de los pies juntas y las piernas en rotación externa.
Existe una proyección lateral que se conoce como falso perfil, la cual se realiza en bipedestación con 65 grados de rotación pélvica permitiendo evaluar la cobertura acetabular anterior de la cabeza femoral, que suele ser deficiente en pacientes con displasia acetabular.
Radiografías de la columna lumbar y las extremidades inferiores
La rigidez de la columna vertebral, así como su avanzada deformidad, limitan la capacidad del paciente para adaptarse a los cambios posturales, lo que expone a un riesgo elevado de luxación postoperatoria. Se conoce que la inclinación pélvica (anterior o posterior anormal) como la rigidez de la columna (falta de retroceso pélvico de pie a sentado) tienen implicaciones significativas para la amplitud de movimiento del paciente y la propensión al pinzamiento óseo y protésico
La alineación espinopélvica suele cuantificarse restando el ángulo de lordosis lumbar (LL) de la incidencia pélvica (IP). El ángulo de LL se mide entre los platillos superiores L1 y S1. El ángulo de IP se mide entre una línea trazada desde un punto entre el centro de las cabezas femorales hasta el punto medio del platillo superior de S1 y una línea perpendicular al platillo superior de S1.
La alineación espino-pélvica normal, se corresponde con una diferencia del IP-LL mínima, que oscila entre – 10 grados a + 10 grados. La deformidad Flatback se refiere a una diferencia IP-LL mayor a +10 grados y la hiperlordosis a una diferencia de este mismo parámetro mayor a -10 grados.
Los pacientes con deformidad de la columna vertebral presentan una tasa de luxación del 8%, en comparación con el 1,5% de los pacientes sin la misma. Esto ha llevado a la conclusión de que la pelvis y la columna vertebral tienen una relación funcional importante y, en función de la presencia de rigidez y/o deformidad de la columna vertebral, se puede determinar la posición óptima del cotilo acetabular basándose en los cambios funcionales observados entre las proyecciones en sedestación y en bipedestación.
Existen cuatro elementos clave en la valoración radiográfica de la columna vertebral y de las extremidades inferiores que demuestran la inclinación pélvica, y por tanto, ayudarán al cirujano a decidir la posición óptima del implante en cada paciente, estos son: la inclinación sacra, el plano pélvico anterior, la oblicuidad pélvica y la inclinación de la pierna. Estos parámetros valoran las diferentes relaciones articulares que tienen relevancia en la dinámica articular de la cadera y deberán hacerse en proyecciones tanto en bipedestación como en sedestación. Será por tanto el cirujano quien de manera individualizada requerirá o no este tipo de proyecciones.
Planificación
En el proceso de planificación preoperatoria el cirujano utiliza imágenes radiográficas y/o de TC con superposiciones digitales para determinar el tamaño y la posición adecuados de los componentes acetabulares y femorales. El proceso de planificación refleja el acto quirúrgico y comienza con la planificación del tamaño y la posición del acetábulo. La planificación radiográfica del cotilo acetabular se realiza en la proyección AP de la pelvis, trazando una línea de referencia horizontal a través de la base de las tuberosidades isquiáticas. El cotilo acetabular suele colocarse con el borde medial muy cerca de la línea ilioisquiática.
Una vez planificado el cotilo acetabular, se procede a elegir el componente femoral en función de las preferencias del cirujano y la anatomía del paciente. Para elegir esto deben basarse en la cadera contralateral normal o, en caso de artritis bilateral grave de la cadera, en mediciones intraoperatorias.
Tomografía computarizada
La radiación ionizante de la tomografía computarizada (TC) en comparación con una serie radiológica completa es ligeramente mayor, sin embargo la información anatómica en ciertos casos puede ser superior, como por ejemplo en las displasias acetabulares o en pacientes con cirugía previa de la cadera.
La planificación puede realizarse en imágenes de TC de forma similar al proceso radiográfico, y se ha demostrado que las mediciones de TC tienen una precisión superior en comparación con las radiografías.
También es útil cuando se va a utilizar asistencia y navegación robótica operatoria, siendo esto aún bastante poco frecuente, menos del 3% de las ATC.
En cuanto a las imágenes obtenidas por resonancia magnética, es habitual que sean realizadas como parte del estudio en busca de etiología del dolor , previo al planteamiento de la cirugía, siendo poco frecuente que las mismas se utilicen en el proceso de planificación quirúrgica, aun cuando es posible, sobre todo si se realizara artrografía de la cadera por resonancia magnética.
Ecografía
En el contexto de la exploración de la cadera previa a la artroplastia, la función principal de la ecografía es la de emplearse para guiar inyecciones intraarticulares con fines diagnósticos y/o terapéuticos no definitivos previos al procedimiento quirúrgico.
Valoración personal:
Se trata de un artículo de revisión en el cual uno de sus autores es un cirujano especialista en artroplastias, por tanto considero que la visión de este es bastante técnica, con la explicación detallada de las diferentes mediciones angulares que tienen una implicación en el resultado perioperatorio de la ATC. Estos parámetros hacen que la lectura de este artículo sea un poco densa, ya que tienes que detenerte un poco más en la interpretación que se le dan a las distintas medidas y en cual es el objetivo de las mismas.
Una vez has entendido los diferentes parámetros a valorar en el estudio radiográfico pre quirúrgico de la ATC, la idea global del articulo se logra identificar y es con lo que te quedas, que es la importancia de la dinámica articular y su impacto en el resultado final, tanto a corto como a largo plazo.
Considero que puede ser un artículo de consulta si nos tenemos que enfrentar a este tipo de pregunta clínica en algún momento.
Silvia Juliana Carreño Reyes
Hospital Universitario de Getafe. R3.
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