Artículo original: Martinez A, Bermudez A, Uceda D, Dominguez M. TC torácica en espiración. Cuándo la hago y cómo la interpreto. Radiología. 2023. 65, 352-361.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2023.01.012
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).
Palabras clave: Pulmón, Tomografía computarizada de alta resolución, Espiración, Obstrucción de la vía aérea.
Abreviaturas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), Mapa de respuesta paramétrica (MRP), pruebas de función respiratorias (PFRs), tomografía computarizada (TC), volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1).
Línea editorial del número: “Radiología” es una revista de publicación bimensual que abarca diferentes campos de la Radiología. En este número se han publicado trabajos de diferentes ramas de la radiología, como por ejemplo radiología de urgencias (Tomografía computarizada coronaria en urgencias y ¿Cómo diagnosticamos la diverticulitis aguda?), neuroradiología (Microhemorragias cerebrales. Utilidad de las secuencias de susceptibilidad magnética) y radiología de abdomen (Rol de las imágenes en la evaluación de la invaginación intestinal del adulto).
Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque es un tema que me es de mucha utilidad debido a que el próximo mes iniciaré mi segunda rotación en radiología torácica, la cual tendrá un mayor enfoque en el uso de la tomografía computarizada para el diagnóstico de patologías cardiopulmonares. Adicionalmente me parece que es un tema que al no ser tan popular puede estudiarse de manera superficial.
Resumen:
La TC en espiración es útil para el estudio de la enfermedad obstructiva de la vía aérea, tanto grande como pequeña. La pequeña vía aérea está constituida por los bronquiolos terminales y respiratorios. En condiciones normales, no es visible en TC debido a su tamaño. Sin embargo, cuando existe patología bronquiolar puede manifestarse en forma de signos directos (árbol en brotes y nódulos centrolobulillares) o indirectos (densidad, atenuación o patrón en mosaico en inspiración y atrapamiento aéreo en espiración).
Se define atrapamiento aéreo como la retención de aire distal a una obstrucción bronquiolar. Son zonas de pulmón con menor aumento de densidad que el resto del parénquima pulmonar durante la espiración. La presencia de atrapamiento aéreo es un signo definitivo de enfermedad de pequeña vía aérea.
La vía aérea pequeña se podría considerar como una zona silente del pulmón, ya que sólo representa 10-15% de la resistencia global de la vía aérea, por lo que en fases iniciales su afectación no se detecta en las pruebas de función respiratorias. Siendo la TC en espiración una técnica que puede llegar a identificar precozmente el atrapamiento aéreo.
INDICACIONES DE TC EN ESPIRACIÓN
Las indicaciones para la realización de una TC torácica en espiración son:
1) Evaluar pacientes con patología de la vía aérea conocida o sospechada.
2) Identificar atrapamiento aéreo en pacientes con TC inspiratorio normal.
3) Diferenciar entre las tres posibles causas de un patrón en mosaico: enfermedad de la pequeña vía aérea, enfermedad vascular obstructiva y enfermedad infiltrativa pulmonar.
COMO LO HAGO
Tras varias respiraciones normales, se le indica al paciente que coja aire profundamente y que a continuación lo vaya soltando «hasta que no le quede aire en los pulmones», aguantando al final de la espiración sin moverse.
Se debe dar tiempo suficiente al paciente para que complete la espiración forzada, ya que se debe recordar que en las enfermedades obstructivas el vaciamiento del aire de los pulmones es más lento.
En caso de que no se logre obtener una espiración suficiente a pesar de las instrucciones, se podría contemplar el uso de la TC en decúbito lateral, que restringe los movimientos del hemitórax declive forzando su espiración.
Se recomienda realizar una adquisición helicoidal con cobertura completa de baja dosis (corriente del tubo 20-50 mAs), para poder realizar reconstrucciones multiplanares y comparar el parénquima pulmonar en inspiración y espiración .
COMO SABER SI SE HA LOGRADO UNA BUENA ESPIRACIÓN
Existen varios métodos para verificar la calidad de la espiración, uno de ellos es observar si la tráquea ha adquirido una morfología en “D” o si se ha abombando ligeramente hacia delante.
Otra posibilidad más fiable puede ser medir la excursión diafragmática. La excursión diafragmática, puede ser medida rápidamente usando la primera imagen axial en que aparece el ápex pulmonar como extremo superior y aquella en que aparece el diafragma como extremo inferior, multiplicado el número de imágenes por el grosor de corte y restando al resultado en inspiración el obtenido en el estudio en espiración. De esta forma se considera una excursión respiratoria limitada si el valor es menor de 30 mm y aceptable si es mayor o igual a 30 mm.
CUANTIFICACIÓN DEL ATRAPAMIENTO AÉREO
La manera más sencilla es utilizar el cociente entre la densidad pulmonar media (o el volumen) en espiración y en inspiración. Este cociente espiración/inspiración de densidad (o volumen) se correlaciona adecuadamente con los índices espirométricos de la enfermedad de la pequeña vía aérea, sin embargo no discrimina entre atrapamiento aéreo enfisematoso y no enfisematoso.
CÓMO INTERPRETARLA
El atrapamiento aéreo puede no ser evidente en la TC en inspiración o puede manifestarse en forma de «densidad en mosaico». Este signo radiológico puede ser secundario a:
- Patología obstructiva de pequeña vía aérea.
- Enfermedad vascular oclusiva pulmonar.
- Enfermedad intersticial con patrón en vidrio deslustrado de distribución parcheada (la más frecuente).
Lo primero al evaluar la TC inspiratoria es determinar qué zonas del parénquima presentan atenuación normal y cuáles no.
Posteriormente se debería evaluar el tamaño de las arterias pulmonares periféricas en las zonas de menor densidad: cuando la causa es vascular, las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias son de menor calibre en las zonas de baja densidad, al encontrarse estenóticas u ocluidas. Este fenómeno también puede pasar en la enfermedad de pequeña vía aérea pues la obstrucción o fibrosis de los bronquiolos conduce a una vasoconstricción hipóxica. Sin embargo, en el caso de la enfermedad intersticial con vidrio deslustrado parcheado, el tamaño y el número de las arterias pulmonares periféricas es uniforme a lo largo del parénquima pulmonar, tanto en las porciones más densas como en las de menor densidad.
Un tercer paso sería realizar una TC en espiración para detectar atrapamiento aéreo, lo que nos diferenciaría la enfermedad de la pequeña vía aérea del resto de las causas de patrón en mosaico, debido a que en pacientes con patrón en mosaico no relacionado con la vía aérea, el parénquima pulmonar muestra un aumento de densidad difuso en todo el pulmón en espiración.
La patología de la pequeña vía aérea puede clasificarse en tres grupos: enfermedades bronquiolares primarias (bronquiolitis obliterante, bronquiolitis infecciosa, bronquiolitis aspirativa, bronquiolitis folicular, panbronquiolits), enfermedades mixtas con componente bronquiolar e intersticial asociado (neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, neumonías intersticiales asociadas al tabaco) y enfermedades de la vía aérea grande y pequeña (bronquitis crónica, asma, bronquiectasias).
CONCLUSIÓN
La TC torácica en espiración es una técnica complementaria de la inspiración. Se debe recordar que para que sea de utilidad, el estudio debe ser de buena calidad (siguiendo los parámetros que describen los autores). Finalmente, se debe tener en cuenta que la demostración de atrapamiento aéreo en espiración es un hallazgo importante que deberá valorarse siempre en conjunto con el resto de los datos clínicos y de imagen.
Valoración personal:
En este artículo se revisan tanto los aspectos técnicos para una correcta realización de la tomografía en espiración hasta su interpretación y diferentes diagnósticos diferenciales. Me ha parecido un artículo interesante, debido a que como explican los autores, se cuenta con poca bibliografía acerca de la metodología a la hora de obtener las imágenes, y esto es una parte esencial para llegar a un diagnóstico adecuado, pues si el estudio no cuenta con una calidad suficiente, no será posible establecer conclusiones acertadas del mismo. Opino que compagina adecuadamente el texto con las imágenes y los esquemas que utiliza, ya que estos permiten resumir adecuadamente las ideas que se exponen en partes del texto.
Oscar Felipe Gutiérrez Arteaga
Hospital Universitario de Getafe, R2.
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