Artículo original: Kang, Jiyoon, y Subba R. Digumarthy. «Imaging in Lung Transplantation». Radiologic Clinics of North America. 2023 Sep;61(5): 833-46.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2023.04.006
Sociedad: Radiologic Clinics of North America
Palabras clave: Lung transplant, Acute lung rejection, Chronic allograft dysfunction, Posttransplant lynphoproliferative disease, Bronchiolitis obliterans syndrome, Restrictive allograft syndrome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Bronchiolitis obliterans syndrome (BOS), Restrictive allograft Syndrome (RAS).
Línea editorial: Radiologic Clinics of North America es una revista con publicación bimestral (enero, marzo, mayo, julio, septiembre y noviembre) que expone en cada número artículos de revisión acerca de un tema actual en la radiología bajo la dirección de un editor especializado en el campo.
En este número el tema tratado es la imagen en el trasplante de órgano sólido. Se exponen, además de los hallazgos esperables en cada tipo de trasplante, artículos en relación con los posibles hallazgos por inmunosupresión, o en las estrategias no convencionales para trasplante de órganos sólidos y escenarios especiales de trasplante.
Motivos para la selección: El centro en el que realizo la residencia es uno de los hospitales de referencia en España en trasplante pulmonar, esto, en consecuencia, se ve reflejado en el tipo de estudio y patología pulmonar que se informa en nuestro servicio de Tórax. La selección de este artículo me pareció una oportunidad para revisar en profundidad este procedimiento.
Resumen:
Se realiza una revisión de los tipos de trasplante pulmonar así como de las complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico y las no quirúrgicas, así como de su traducción en imagen.
Técnicas quirúrgicas:
- Trasplante bipulmonar
Se realiza una toracotomía anterior bilateral y esternotomía transversal. Se retiran los pulmones nativos y se realiza la anastomosis bronquial, arterial y atrial, en este orden. La anastomosis bronquial se cubre de grasa, músculo o pericardio con el fin de reducir las complicaciones isquémicas.
- Trasplante unipulmonar
Es similar al trasplante bipulmonar solo que el abordaje inicial es una toracotomía posterolateral o anterolateral.
- Trasplante lobar
Es importante la selección de un buen tamaño lobar. En caso de ser el volumen mayor del necesario identificamos atelectasias recurrentes. Si el volumen es menor, se observarán cambios por edema pulmonar.
Complicaciones postquirúrgicas:
En relación con la anastomosis bronquial:
- Dehiscencia: aire extraluminal cerca de la anastomosis, defectos focales en la pared bronquial, neumotórax o neumomediastino de aparición tardía junto con enfisema subcutáneo. No se debe confundir el flap endobronquial secundario al tipo de anastomosis ‘Telescoping’ con los hallazgos por dehiscencia.
- Estenosis bronquial.
- Broncomalacia: estrechamiento bronquial mayor al 70% en el estudio en expiración.
Complicaciones vasculares:
- Estenosis de la arteria pulmonar, con o sin dilatación posterior al estrechamiento.
- Trombosis vascular, con o sin cambios parenquimatosos indirectos: aumentos de la densidad en vidrio deslustrado o consolidaciones.
Formas de rechazo del trasplante:
- Disfunción primaria del injerto:
- Desde las primeras 24-48h, peor pico al 5º día y resolución al final de la primera semana.
- Forma de lesión pulmonar aguda consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular y la reacción inflamatoria a la isquemia y reperfusión en la reimplantación.
- Imagen: opacidades o reticulaciones de predominio en región perihiliar y lóbulos medios e inferiores de distribución parcheada y periférica, es específica de edema de reperfusión no cardiogénico. También se pueden identificar líneas septales subpleurales y condensaciones peribronquiales, similares al edema cardiogénico.
- Disfunción del aloinjerto
1. Hiperagudo: ocurre dentro de las 24 horas posteriores al trasplante de pulmón. Es una forma rara de rechazo que consiste en un edema pulmonar agudo, daño alveolar difuso e insuficiencia multiorgánica secundaria a coagulopatía. Los hallazgos por imagen son inespecíficos y similares a los del edema pulmonar.
2. Agudo: puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante, aunque suele darse a partir del 5º día durante las primeras 3 semanas, con una incidencia máxima en la 2ª semana. Se distinguen dos tipos: rechazo celular (más común y dentro del primer año) y rechazo mediado por anticuerpos (a las pocas semanas o meses de la cirugía). Los hallazgos por imagen son inespecíficos y difíciles de diferenciar el rechazo agudo del injerto primario, disfunción aguda e infección. La biopsia transbronquial es la prueba diagnóstica más específica.
3. Crónico: es el mayor factor limitante de la supervivencia. Ocurre generalmente 1 año después del trasplante y se caracteriza por una disminución irreversible de la función pulmonar. Se distinguen dos fenotipos que pueden evolucionar indistintamente: SOB, asociado con enfermedad obstructiva (el más común) y RAS asociado con enfermedad restrictiva (peor pronóstico).
Hallazgos por imagen: (en ambos casos no tiene por qué existir correlación clínico-radiológica).
SOB: patrón en mosaico del parénquima con atrapamiento de aire en el estudio en espiración (hallazgo más temprano y específico), engrosamiento de la pared bronquial y bronquiectasias.
RAS: Engrosamiento pleural de predominio apical con o sin consolidaciones periféricas/opacidades en vidrio deslustrado, reticulaciones, distorsión arquitectónica con pérdida de volumen y retracción hiliar, panalización, bronquiectasias por tracción y engrosamiento pleural apical, similar a la fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática.
Infecciones
Son la causa más común de mortalidad perioperatoria y la segunda causa más común de mortalidad tardía, después de una disfunción crónica del aloinjerto, debido a la inmunosupresión. Los patrones de enfermedad son específicos de ciertos organismos. Se adjunta en el artículo una tabla completa con los tipos de microorganismos, cuando suelen darse cada uno y sus hallazgos característicos por imagen.
Neoplasias
En pacientes con trasplante de órgano sólido, el riesgo de malignidad es de dos a cuatro veces mayor debido a la inmunosupresión. El riesgo de sufrir cáncer de pulmón después de un trasplante es cinco veces mayor. Comienza como pequeños nódulos en imagen que progresan a grandes masas.
Los trastornos linfoproliferativos asociados al virus de Epstein Barr son la segunda neoplasia más frecuente, (la primera es el es el cáncer de piel no melanoma), se da generalmente dentro del primer año del trasplante y puede ser intra o extratorácico (más frecuente en los años posteriores). Las dos formas más comunes son el linfoma polimórfico de células B y el Linfoma monomórfico difuso de células B grandes.
Por imagen se identificarán nódulos pulmonares solitarios o múltiples (hasta en el 50% de los casos), engrosamiento peribroncovascular o septal, consolidaciones multifocales y adenopatías. Menos comunes son el derrame y engrosamiento pleural, derrame pericárdico, nódulos o masas en la pared torácica o aumento del volumen o necrosis del timo.
Recurrencia de la patología de base
Puede aparecer en cualquier momento, aunque es más común después de meses o años. Los signos, síntomas y hallazgos radiológicos son similares a la enfermedad original pero con un curso más leve. Las enfermedades que recurren más frecuentemente son la sarcoidosis, enfermedades pulmonares intersticiales y linfangioleiomiomatosis.
Valoración personal:
Como la mayoría de los artículos de revisión de las grandes revistas, es un texto denso que requiere de una total concentración para su comprensión así como de un conocimiento básico de las técnicas de imagen para que la lectura sea efectiva.
Como puntos a favor es un trabajo bien organizado, claro, y que se acompaña de imágenes ilustrativas que facilitan el entendimiento y completan su contenido. El conocimiento de las técnicas quirúrgicas es necesario para la correcta interpretación de los estudios de control de cualquier tipo de trasplante, y este artículo, reúne toda la información necesaria para realizar un buen diagnóstico diferencial y ofrecer una buena interpretación de los hallazgos por imagen.
Sofía María Bretos Azcona
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R3.
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