Artículo original: Dias AB, Ghai S. Prostate Cancer Diagnosis with Micro-ultrasound: What We Know now and New Horizons. Radiol Clin North Am. 2024;62(1):189-197.
DOI: doi:10.1016/j.rcl.2023.06.014
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Prostate cancer, Micro-ultrasound, Cancer detection
Abreviaturas y acrónimos utilizados: PIRADS (Prostate Imaging and Reporting and Data System) PRI-MUS (Prostate Risk Identification using MicroUIltrasound), PSA (antígeno prostático específico), RM (resonancia magnética), VPN (valor predictivo negativo).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimensual de la Sociedad Norteamericana de Radiología que ofrece números monográficos en los que se revisan temas de actualidad que incluyen todos los ámbitos de la radiología bajo la dirección de un editor especializado en la materia.
En su número de enero, perteneciente al volumen 62, se incluye una recopilación de 12 artículos en los que se hace una revisión sobre el diagnóstico por imagen de la patología prostática. En esta edición se hace un recorrido por las principales técnicas de imagen disponibles en la valoración de la glándula prostática, prestando especial atención al carcinoma de próstata con artículos que hacen referencia a su valoración en imagen, así como a diferentes marcadores y potenciales dianas terapéuticas. Cabe mencionar, un artículo que versa sobre los principales Pitfalls en el diagnóstico por RM de la patología prostática.
Motivo para la selección: He decidido revisar este artículo por dos motivos principales. Por un lado, nos encontramos ante una época de auge y crecimiento de la radiología, por lo que me parece interesante familiarizarse con las nuevas técnicas y aplicaciones que estarán disponibles en el futuro para nuestro uso en la práctica diaria. Por otra parte, considero que la medicina moderna tiende hacia técnicas diagnósticas y terapéuticas mínimamente invasivas, con menor morbimortalidad para los pacientes. Por ello, creo que aprender a dominar modalidades de imagen inocuas, como la ecografía y sacarlas el máximo partido, es clave desde el punto de vista radiológico.
Resumen:
El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más frecuente en la población masculina a nivel mundial, representando el 15% de la patología maligna en este grupo.
El cribado poblacional, basado en la determinación del PSA y del tacto rectal, está recomendado por las principales guías clínicas.
En la última década, el uso de la RM multiparamétrica en el diagnóstico del cáncer de próstata ha crecido exponencialmente, sirviendo como guía en la realización de biopsias dirigidas, con una rentabilidad diagnóstica similar a la biopsia convencional transrectal. No obstante, la RM tiene sus limitaciones, incluyendo las contraindicaciones en relación con dispositivos no compatibles, claustrofobia y deterioro de la función renal.
La técnica de micro-ultrasonografía de alta frecuencia, fue desarrollada por la compañía Exact Imaging en Toronto, y ha emergido como una prueba de imagen prometedora en el diagnóstico del cáncer de próstata, sirviendo como herramienta complementaria a otras pruebas de imagen, principalmente a la RM, con resultados positivos en términos de aumento de la sensibilidad y VPN, permitiendo una valoración de las lesiones en tiempo real.
El propósito de esta revisión es proporcionar una visión general del papel de los micro-ultrasonidos de alta frecuencia en el diagnóstico del cáncer prostático, valorando su rendimiento diagnóstico, consideraciones técnicas y sus principales limitaciones.
Visión general
La micro-ultrasonografía es una novedosa técnica de imagen que utiliza un transductor lineal que opera a frecuencias de 29 MHz, mejorando significativamente la calidad de la imagen, y que posee una resolución axial de hasta 70 micras, en comparación con las 200 micras de la ecografía transrectal, proporcionando una mejor visualización de la anatomía ductal y de la densidad celular, obteniendo una visión más detallada de la anatomía prostática.
Estratificación de riesgo utilizando la clasificación PRI-MUS
En 2016 se propuso y se validó un sistema de estratificación del riesgo de carcinoma prostático mediante esta técnica, denominado PRI-MUS. Dicha escala de riesgo asigna a las lesiones una puntuación entre 1 (lesión de muy bajo riesgo) y 5 (lesión de muy alto riesgo). A diferencia del PI-RADS, basado en la RM, el protocolo de PRI-MUS está diseñado para aprovechar la naturaleza dinámica de la ecografía, dirigiendo la toma de decisiones sobre la realización de biopsias en tiempo real. Sin embargo, esta clasificación sólo es aplicable a lesiones de la zona periférica, a diferencia del PI-RADS, que nos permite valorar lesiones de toda la glándula prostática.
Técnica ecográfica
La biopsia de próstata guiada por micro-ultrasonografía puede realizarse mediante un abordaje transrectal o transperineal. La preparación para biopsia y sus potenciales complicaciones son similares a la biopsia transrectal convencional.
El primer paso consiste en medir el volumen prostático. Para ello debe realizarse un primer barrido axial completo que determine el diámetro transversal máximo. Posteriormente, se utiliza un plano sagital a la línea media para calcular los diámetros anteroposterior y craneocaudal.
La segunda fase consiste en una búsqueda dirigida de anomalías morfológicas y lesiones de riesgo, a las que debe asignarse una puntuación mediante el sistema PRI-MUS.
La biopsia dirigida de lesiones se practica en el plano sagital. En caso de lesiones previamente estudiadas mediante RM, debe valorarse su visualización por micro-ultrasonidos y en caso de identificarse, puede realizarse una biopsia en tiempo real sin necesidad de obtener una imagen de fusión.
En aquellos casos en el que las lesiones vistas en RM no sean identificables mediante esta técnica de micro-ultrasonidos, se ha desarrollado un software que permite establecer una fusión de ambas imágenes, delimitando en la imagen ecográfica los límites de la lesión presente en la RM, facilitando una biopsia dirigida directa. Esta combinación es de especial utilidad en aquellas lesiones de la zona transicional difíciles de valorar mediante micro-ultrasonidos.
Ensayos clínicos
Desde la aparición de esta técnica, se han llevado a cabo diferentes ensayos clínicos, cuyas conclusiones van en la misma dirección: el valor adicional que proporcionan los micro-ultrasonidos a las técnicas de imagen tradicionales (RM, ecografía transrectal), optimizando el diagnóstico del carcinoma prostático, al mejorar su sensibilidad y valor predictivo negativo. Sin embargo, dichos ensayos presentan limitaciones, como el bajo número de pacientes, los sesgos presentes en algunos de ellos y la falta de significación estadística en sus resultados.
Otras aplicaciones que están siendo estudiadas en la actualidad incluyen el potencial papel de la micro-ultrasonografía en la estadificación local del cáncer de próstata, en la vigilancia activa en casos de bajo riesgo, en la determinación de la extensión extra-prostática previa a la cirugía y en el tratamiento de lesiones focales. Sin embargo, aún no hay estudios que alcancen la significación estadística a este respecto.
Conclusiones
La evidencia disponible hasta la fecha ha demostrado que la micro-ultrasonografía de alta frecuencia constituye una tecnología novedosa, no invasiva, con potencial rentabilidad diagnóstica y una tasa de detección de cáncer comparable a la RM. Además permite la realización de biopsias dirigidas en tiempo real.
No obstante, aún no está claro su valor como modalidad de imagen independiente, sino más bien como una prueba de imagen complementaria a otras técnicas convencionales, con el objetivo de aumentar la precisión diagnóstica.
El ensayo controlado aleatorizado OPTIMUM en curso proporcionará más evidencia sobre la utilidad de esta nueva tecnología en el diagnóstico del cáncer. Se trata de un ensayo multicéntrico cuyos objetivos son comparar en términos de resultados clínicos y eficiencia la biopsia guiada mediante micro-ultrasonidos, RM y ecografía transrectal, así como el valor adicional de sus combinaciones.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo interesante y ameno de leer.
Como aspectos positivos cabe mencionar la novedad del tema abordado. Considero que la tendencia en los próximos años será la realización de procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos mínimamente invasivos, siendo la ecografía una herramienta clave y cada vez más precisa. Además, el disponer de diferentes herramientas de imagen, nos permitirá optimizar la rentabilidad de nuestros diagnósticos, permitiendo una detección precoz y un mejor resultado clínico en los pacientes.
Como aspectos negativos, destacaría las principales limitaciones de esta técnica y de los estudios realizados hasta la fecha:
- Tal y como indican los propios autores, el aumento de atenuación del haz de ultrasonidos a mayor frecuencia del transductor, disminuye su penetrancia, y puede dificultar la detección de lesiones en la región anterior de la glándula prostática,
- Por otro lado, sería necesaria una escala de estratificación PRI-MUS modificada que incluya la valoración de la totalidad de la glándula, mejorando el rendimiento diagnóstico de esta técnica.
- En relación con su valor diagnóstico, aunque presenta una mayor sensibilidad que la RM para la detección de lesiones malignas, debido a su menor especificidad, puede condicionar un aumento de las biopsias innecesarias por falsos positivos en imagen. Por tanto, sería recomendable un uso combinado de ambas técnicas para la localización de lesiones y la biopsia dirigida de las mismas.
- La ecografía es además una técnica operador-dependiente, por lo que serían interesantes estudios que traten la concordancia inter-observador y la curva de aprendizaje requerida.
- Finalmente cabe mencionar los potenciales conflictos de interés presentes en la revisión, ya que el estudio fue financiado por la empresa distribuidora de la técnica de micro-ultrasonidos.
Por tanto, aunque los resultados preliminares hasta la fecha son prometedores, y se trata de una técnica inocua y costo-eficiente, son necesarios más estudios prospectivos y aleatorizados, libres de sesgos, y de naturaleza multicéntrica, que nos permitan conocer con mayor fiabilidad el verdadero papel que puede jugar esta prueba de imagen en el algoritmo diagnóstico del cáncer de próstata.
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R3
anacriabera@gmail.com
cbseram.com 
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