Artículo original: D. Greenish , C.J. Evans , C.K. Khine , J.C.L. Rodrigues. The thymus: what’s normal and what’s not? Problem-solving with MRI. Clinical Radiology 78. 2023;885–94.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2023.08.015
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).
Abreviaturas: ADC (Coeficiente de Difusión Aparente), CSR (Ratio de Desplazamiento Químico), CTPA (Angiografía por Tomografía Computarizada Pulmonar), DWI (Imágenes Ponderadas por Difusión), HATSE (Half-Fourier Single-Shot Turbo Spin-Echo), IP (In Phase), NHSE (Servicio Nacional de Salud de Inglaterra), NSC (Comité Nacional de Screening del Reino Unido), OP (Out of Phase), SII (Índice de Intensidad de Señal).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es la revista mensual principal de The Royal College of Radiologists. Esta sociedad también publica una revista complementaria, Oncology Radiology.
Este número (diciembre 2023) pertenece al volumen 78 y se compone de 37 artículos. La revista consta de artículos originales, editoriales y artículos de revisión de todas las técnicas y campos de la imagen. El número se divide en cinco secciones: revisiones pictóricas (destacando un artículo sobre las distintas formas del cuarto ventrículo), artículos originales (sobresale el análisis sobre la relación entre la masa muscular de los músculos erectores de la columna y el pronóstico de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática), publicaciones online (destaca un artículo que relaciona los índices de perfusión por TC y la respuesta clínico-radiológica al tratamiento de la tuberculosis intestinal), comentarios, revisiones y la sección de respuestas.
Motivos para la selección: las masas del mediastino anterior son un hallazgo incidental frecuente en el día a día de los estudios de TC de tórax. Su caracterización mediante la TC puede ser difícil, debido a la variedad de apariencias que puede tener el tejido tímico normal así como la dificultad para diferenciar las tumoraciones benignas de las malignas. Me ha parecido interesante el papel que puede tener la RM con sincronización cardiaca y respiratoria para caracterizar estos hallazgos, ya que no está completamente integrado su uso para este fin en la mayoría de servicios de Radiodiagnóstico.
Resumen:
La caracterización del timo puede ser complicada mediante la TC. Esto es debido a que el tejido tímico normal puede presentar diversas apariencias (tamaño, forma, bordes y densidad) en función de la edad y el sexo y otros factores extrínsecos, siendo también difícil diferenciar masas tímicas benignas de malignas. Los autores proponen la RM de tórax como una herramienta para disminuir intervenciones o seguimiento de pacientes innecesarios. Esta prueba cobra aún más importancia debido a la reciente recomendación del NSC del screening de cáncer de pulmón con TC de tórax de baja dosis, lo que va a aumentar la descripción de masas mediastínicas anteriores incidentales.
Los autores proponen un árbol de decisiones (figura 1) para interpretar la RM de las masas mediastínicas anteriores. Primero determinan el componente quístico, con las secuencias potenciadas en T2, donde se presentan marcadamente hiperintensas. Hay que tener en cuenta que en casos de contenido proteináceo, pueden aparecer con señal intermedia en T1 y T2 y en el caso de contenido hemorrágico agudo puede ser hiperintenso en T1, pero en todo caso con ausencia de realce de contraste en secuencias T1.
En segundo lugar determinan la complejidad del quiste. En caso de observar realce de contraste (componente sólido o septos) en las secuencias T1 pre y post-contraste, debe alzar la sospecha de timoma o carcinoma quísticos.
En tercer lugar, se evalúa el contenido de grasa en las lesiones sólidas. La grasa macroscópica se caracteriza en la TC y las secuencias T1 y T2 (hipoatenuante e hiperintensa respectivamente). La grasa microscópica se determina con las secuencias IP y OP, siendo una gran cantidad de ésta indicativo de benignidad. Proponen una evaluación cuantitativa objetiva de la grasa microscópica con el CSR y SII, comparándolo con una “biopsia” no invasiva.
Después analizan la implicación práctica de la RM de timo, realizando un estudio observacional retrospectivo sobre los casos de masas tímicas en su hospital durante cinco años. Concluyeron que la RM de timo evitó la necesidad de biopsia o seguimiento por TC innecesarios.
Se incluyen unas consideraciones prácticas de cuándo realizar esta prueba: adultos con un timo con bordes convexos o no triangular (en cuyo caso si se sospecha hiperplasia tímica, se puede considerar esperar a su involución para evaluar anormalidades residuales que acompañen la hiperplasia).
En cuanto a las direcciones futuras, destacan el valor de las secuencias de DWI y ADC para diferenciar la patología tumoral de la que no lo es, así como el grado de agresividad de los timomas, respectivamente. También destacan la perfusión para diferenciar timomas no invasivos de tumores invasivos y el linfoma.
Valoración personal:
El artículo trata sobre un tema de creciente importancia, debido a las recientes recomendaciones sobre el screening del cáncer de pulmón mediante TC de tórax, lo que en caso de implementarse, llevaría también al aumento de incidentalomas, entre ellos en el mediastino anterior. Proponen el uso de la RM de timo, ya que la consideran una herramienta infrautilizada, que evitaría seguimientos e intervenciones innecesarias, con el gran impacto que puede tener sobre los pacientes.
Se trata de un artículo fácil de leer, con imágenes muy representativas y explicativas, al tratarse de una revisión pictórica. Destaco el algoritmo diagnóstico que proponen (figura 1), claro y conciso, que resumen muy bien la información práctica que incluye el artículo.
Como puntos débiles, los resultados de su análisis se basan en un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, siendo la cantidad de pacientes algo limitada. Además, los puntos de referencia tomados para el CSR y SII se basan en un estudio de cohortes de 2015, que además fue realizado con RM de 1.5 T, lo que puede hacer, como ellos remarcan, que estos valores no sean del todo fiables en la actualidad para estudios realizados en RM de 3T, pudiendo cambiar la interpretación de los hallazgos en las secuencias IP y OP que determinan precisamente la probabilidad de malignidad o benignidad de las masas tímicas sólidas.
Adicionalmente, un aspecto que considero que hubiera enriquecido la revisión, sería haber incluido otras masas del mediastino anterior, y no limitarse únicamente al timo, si bien ese no era el objetivo del artículo.
Marina Arroyo Olmedo
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R3.
cbseram.com 
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