Artículo original: Lee E, Amadi C, Williams MC, Agarwal PP. Coronary Artery Disease: Role of Computed Tomography and Recent Advances. Radiol Clin North Am. 2024 May;62(3):385-398.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2023.12.017
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Coronary CT angiography, coronary calcium scoring, coronary artery disease, computed tomography.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AAC (Asociación Americana del Corazón), ACI (angiografía coronaria invasiva), ATCC (angiografía por tomografía computarizada coronaria), CAC (Colegio Americano de Cardiología), CC (calcio coronario), EAC (enfermedad arterial coronaria), PAR (placa de alto riesgo), RFF-TC (reserva de flujo fraccional derivada de ATCC), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con números monográficos que abarcan todos los campos de la radiología. El número de mayo está dedicado a la imagen cardiovascular, incluyendo además principios y avances de la angiografía por tomografía computarizada (Computed Tomography Angiography: Principles and Advances).
Se centra principalmente en la imagen cardíaca y su patología, desde enfermedades congénitas (Cardiac Computed Tomography in Congenital Heart Disease) hasta el uso de la inteligencia artificial (The Role of Artificial Intelligence in Cardiac Imaging). Aunque también vemos artículos dedicados a la patología aórtica (Computed Tomography Angiography for Aortic Diseases) y otros vasos viscerales (Imaging of Visceral Vessels).
Motivos para la selección: La imagen cardíaca está en continua evolución y desarrollo, con un papel cada vez más relevante en la toma de decisiones clínicas de estos pacientes. Elegí este artículo porque considero que, si bien es una parte muy específica dentro de la sección de radiología torácica, es fundamental que los radiólogos nos empecemos a familiarizar con esta clase de estudios y su interpretación. Nos permiten obtener más y mejor información y son pruebas cada vez más solicitadas desde los servicios de Cardiología.
Resumen:
La EAC sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, afectando a más de 20 millones de adultos en Estados Unidos de los que un 3% ha sufrido un infarto de miocardio. Las guías de dolor torácico del 2021 del CAC y AAC destacan el uso de la ATCC, recomendándola para pacientes menores de 65 años o con baja probabilidad de EAC obstructiva, y en aquellos con pruebas funcionales previas inconclusas. Además, el puntaje de CC es respaldado para evaluar el riesgo en pacientes asintomáticos de riesgo intermedio y riesgo límite. Los avances en tecnología de imagen por TC, como la imagen de perfusión y la RFF-TC, mejoran el diagnóstico y manejo de EAC al evaluar la severidad de la estenosis y la isquemia específica de la lesión.
Dolor torácico agudo
La ATCC es útil para detectar EAC significativa en pacientes con dolor torácico agudo, especialmente en aquellos de riesgo bajo a intermedio, y no presenta diferencias en eventos adversos en comparación con la atención habitual. En comparación con otras pruebas funcionales y la imagen de perfusión, la ATCC se ha demostrado segura.
Con la prueba de troponina de alta sensibilidad siendo más eficiente, es necesario reevaluar el papel de la ATCC. En ciertos estudios, la ATCC redujo las pruebas ambulatorias y los costes médicos directos, aunque no siempre disminuyó la duración de la estancia hospitalaria ni los costos totales. También puede ser beneficiosa en pacientes de alto riesgo cuando no se prefiere una estrategia invasiva.
La adición de evaluación funcional mediante RFF-TC o imágenes de perfusión miocárdica con TC muestran resultados prometedores en la reducción de eventos cardíacos adversos y revascularización. Sin embargo, la puntuación de CC no es confiable para excluir EAC en pacientes con dolor torácico agudo y riesgo bajo a intermedio, y no se recomienda clínicamente en este contexto. Las pautas de AAC/CAC reconocen el papel de la ATCC, recomendándola para pacientes con riesgo intermedio y no recomendando ninguna prueba para aquellos con bajo riesgo.
Dolor torácico estable
La ATCC es valiosa para evaluar pacientes con dolor torácico estable, mostrando tasas comparables de eventos cardíacos adversos en comparación con pruebas funcionales, aunque puede llevar a más pruebas adicionales. Sin embargo, algunos estudios indican que reduce la necesidad ACI innecesaria y mejora el uso de terapias preventivas. La ATCC también proporciona una evaluación detallada de la carga y los subtipos de placa aterosclerótica, con ciertas características de la placa asociadas a un mayor riesgo de eventos cardíacos.
El sistema de reporte estandarizado CAD-RADS 2.0 ahora incorpora la severidad de la carga de placa en su evaluación con el nuevo modificador P, clasificando la placa como leve, moderada, grave o extensa. También utiliza el modificador PAR cuando están presentes dos o más características de alto riesgo en la ATCC.
La puntuación de CC se usa en pacientes de riesgo intermedio y bajo con dolor torácico estable, aunque no siempre excluye la enfermedad obstructiva. Las guías recomiendan la ATCC como prueba de primera línea para pacientes de riesgo intermedio y alto con dolor torácico estable, junto con otras modalidades de prueba.
Pacientes asintomáticos
Muchos pacientes con EAC no presentan síntomas, pero la ATCC puede identificar EAC en estos pacientes. Sin embargo, no se ha demostrado que la ATCC tenga un valor adicional significativo en la estratificación de riesgo clínico en estos pacientes. No se ha encontrado un valor incremental al agregar ATCC a modelos que ya incluyen la puntuación de CC y factores clínicos.
En pacientes asintomáticos, especialmente aquellos en riesgo intermedio, la puntuación de CC ha mostrado un fuerte valor pronóstico y puede mejorar la estratificación del riesgo y el manejo del paciente. Esto incluye mejores resultados en la gestión de la presión arterial y el colesterol, así como una identificación más precisa de los pacientes que no necesitan terapias preventivas. La puntuación de CC también se ha asociado con una reclasificación significativa del riesgo en pacientes de riesgo intermedio, mejorando la precisión de las evaluaciones de riesgo.
Las directrices de varias sociedades respaldan el uso de la puntuación de CC en pacientes asintomáticos con riesgo borderline a intermedio, permitiendo una mejor estratificación del riesgo y un uso más adecuado de medicamentos preventivos. Además, se puede utilizar la puntuación de CC en TC torácicas realizadas por otras razones para mejorar la atención preventiva cardiovascular.
Evaluación del riesgo pre-operatorio
Evaluar la salud coronaria antes de la cirugía es crucial, ya sea para intervenciones no relacionadas con el corazón o para cirugías cardíacas que no involucran las arterias coronarias.
En el caso de procedimientos no cardíacos, las directrices de la AAC sugieren realizar pruebas de esfuerzo farmacológico en cirugías de riesgo intermedio a alto y en pacientes con una capacidad funcional desconocida o deficiente. Aunque la ATCC no está formalmente recomendada, estudios sugieren su utilidad para predecir eventos cardíacos perioperatorios.
Por otro lado, para cirugías cardíacas no coronarias, la angiografía invasiva es comúnmente recomendada en pacientes mayores de 40 años. Sin embargo, la ATCC ha demostrado ser comparable a la angiografía invasiva, con costos menores. La TC también es útil en situaciones en las que la angiografía invasiva presenta riesgos. Además, en pacientes evaluados para procedimientos como la implantación de válvula aórtica transcatéter, la TC puede descartar enfermedad coronaria asociada.
Avances en imágenes de tomografía computerizada para la enfermedad de las arterias coronarias
El RFF-TC, derivado de la ATCC, evalúa el impacto fisiológico de estenosis coronarias sin pruebas adicionales. Un RFF-TC <0.80 indica mayor riesgo de eventos cardiacos. Reduce la necesidad de cateterización invasiva, disminuyendo la exposición a radiación y costos. Estudios muestran reducciones significativas en ACI con ATCC + RFF-TC, sin embargo, su coste puede ser mayor debido a tasas más altas de ACI y revascularización. Además, puede no agregar información en comparación con una descripción y cuantificación exhaustiva de la gravedad de la placa, PAR y carga total de la placa.
Valoración personal:
En mi opinión, el artículo explica muy bien la utilidad del ATCC para los diferentes escenarios clínicos que podemos enfrentar en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Si bien, la lectura a veces es un poco complicada por todas las referencias que se hacen a los diferentes estudios en los que se basa.
Por otro lado, es una publicación muy cuidada, que aporta referencias bibliográficas actualizadas y con un muy buen nivel de evidencia científica. Las imágenes presentadas son de muy buena calidad, aunque me hubiera gustado una tabla resumen que permita hacerse una idea rápida y general de las indicaciones del ATCC según el tipo de paciente.
Carlos Pérez Gámez
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, R3.
c.perezgamez96@gmail.com
cbseram.com 
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