Artículo original: Broocks G, Meyer L, Winkelmeier L, Kniep H, Heitkamp C, Christensen S, Lansberg MG, Thaler C, Kemmling A, Schön G, Zeleňák K, Stracke PC, Albers G, Fiehler J, Wintermark M, Heit JJ, Faizy TD. Overestimation of the Ischemic Core Is Associated With Higher Core Lesion Volume and Degree of Reperfusion After Thrombectomy. Radiology. 2024 Jul;312(1):e231750.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.231750
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Ischemic stroke, Reperfusion, Thrombectomy, Tomography, Treatment outcome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), CBF (cerebral blood flow), CTP (computerized tomography perfusion), EVT (endovascular therapy), ICV (ischemic core volume), NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction).
Línea editorial: Radiology, es la revista de referencia de la RSNA. Cada mes, la revista publica aproximadamente 240 páginas de investigaciones originales, revisiones, comentarios sobre artículos significativos y opiniones de expertos sobre nuevas técnicas y tecnologías. Tiene un factor de impacto de 12.1 lo que la convierte en una revista muy citada en su campo.
El último volumen es el 132 fechado en julio de 2024, y en él podemos encontrar revisiones sobre la inyección intratumoral guiada por imagen de inmunoterápicos, así como un trabajo muy interesante sobre el canal de Gratiolet u otro sobre la arteritis coronaria en la enfermedad por depósito de IgG4.
En cuanto a los artículos originales de investigación se han publicado varios trabajos sobre el uso de inteligencia artificial junto con ecografía en la evaluación de mamografías de screening, el uso de chat GPT-4 en el seguimiento de glioblastomas tratados y una comparación entre el TC-dual y la RM en el estudio de estadiaje locorregional del cáncer gástrico.
Motivos para la selección: Elegí este artículo porque el diagnóstico del ictus isquémico es un tema que personalmente me parece interesante y porque creo que pueden sacarse conclusiones útiles para la práctica diaria.
Resumen:
Introducción
El TC de perfusión cerebral (CTP) es una técnica ampliamente utilizada en el diagnóstico del ictus isquémico, estando recomendado en casos en los que la clínica neurológica lleva más de 6 horas de duración (tiempo de ventana extendida) o en los casos de ictus de inicio desconocido. El CTP pretende diferenciar el área de penumbra isquémica, que es potencialmente salvable mediante terapias de reperfusión, y el core del infarto, el cuál es irreversible. De esta manera se pueden incluir más pacientes para administración de fibrinolíticos y para trombectomía. En estudios previos se ha observado que en casos en los que la reducción del CBF (flujo sanguíneo cerebral) relativo es del 30% o menos, el CTP puede sobreestimar el volumen real del core isquémico (ICV). Esto tiene repercusiones clínicas relevantes puesto que ciertos pacientes se excluyen erróneamente para terapias de reperfusión.
Los objetivos de este estudio es analizar con qué frecuencia existe sobreestimación del core en el CTP, y evaluar cómo esta sobreestimación se relaciona con el volumen final de infarto, el grado de recanalización y la funcionalidad clínica posterior.
Métodos
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo con una selección consecutiva de casos entre enero de 2015 y enero de 2022 en dos centros.
Criterios de selección:
- Pacientes con ictus con realización de CTP, angio-TC y EVT (terapia endovascular).
- Pacientes con oclusión de arteria carótida interna o del segmento M1 de la arteria cerebral media.
- Pacientes con TC de control a las 24 horas después de la EVT.
Criterios de exclusión
- Hemorragia intracraneal en el TC basal
- Artefactos en las imágenes de diagnóstico o control que invaliden el estudio.
- Sin imágenes de control disponibles tras las 24 horas del ingreso.
- Falta de documentación clínica en los registros.
Características de la muestra:
- 721 pacientes (410 en el centro 1 y 311 en el centro 2).
- 350 varones y 371 mujeres
- Edad media de 76 años
El criterio de valoración primario es determinar la ocurrencia de sobrestimación del core isquémico, definiéndolo como una variable categórica (sí o no). Se determina que hay sobreestimación si el core mostrado en el CTP de diagnóstico es mayor que el área de infarto final en el estudio de control.
El criterio de valoración secundario es medir el grado de funcionalidad en el día 90 tras EVT. Para ello se empleó la escala modificada Rankin que fue aplicada por un neurólogo o personal de enfermería especializado.
Para analizar la asociación de la sobreestimación del core con otras variables se lleva a cabo una regresión logística multivariable incluyendo como covariables: lo localización de la oclusión, la edad, el sexo, el NIHSS basal, el tiempo desde el inicio de la clínica al estudio de imagen, el grado de recanalización en escala TICI (0-2a y 2b-3), el tiempo transcurrido entre el TC diagnóstico y el inicio de la EVT, el grado de colateraliadd y el volumen del core (pequeño si menor de 50 mL, grande de mayor de 50 mL y muy grande si mayor de 70 mL).
En el caso del grado funcional tras la EVT se llevó a cabo otra regresión logística multivariable empleando las mismas covariables.
En otro subanálisis con las mismas variables se estudió la diferencia entre el core en el CTP y el volumen de infarto real como variable numérica continua y no como categórica.
Resultados
- La mediana del ASPECTS de fue de 8 pacientes, existiendo 98 pacientes con un ASPECTS de 5 o menos (14%).
- Un total de 132 pacientes (18%) tenían un infarto grande y 93 (13%) muy grande.
- La fibrinolisis fue administrada en 360 pacientes (50%) y en 509 (71%) se logró una EVT exitosa.
- Un total de 274 pacientes (45%) consiguieron una independencia funcional completa (Rankin modificado de 0) a los 3 meses.
- Comparando los pacientes con volúmenes de infarto superiores a 50 mL con los de menor de 50 mL se observaron diferencias significativas en el ASPECTS basal, y el grado de colateralidad. En cambio, no se hallaron diferencias significativas en la edad, el sexo y el tiempo desde el inicio al estudio de imagen.
- Se halló sobreestimación del core isquémico en 132 pacientes (22%), con una media de 10.1 mL de diferencia. La sobreestimación ocurrió de forma más frecuente en pacientes con ICV mayores de 70 mL (infartos muy grandes) y en pacientes con recanalización exitosa. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la aparición de sobreestimación entre pacientes con distintos tiempos hasta diagnóstico.
En conclusión, un ASPECTS alto, una reperfusión exitosa y un ICV alto están independientemente asociados con mayor probabilidad de sobreestimación. Además, la sobreestimación es un predictor independiente de funcionalidad.
Discusión
Los hallazgos principales del estudio son que:
- La aparición de sobreestimación del core se asocia fuertemente con ICV altos en el diagnóstico, altos valores de ASPECTS y con altos grados de recanalización en la EVT.
- La sobreestimación es un predictor independiente de funcionalidad.
- El tiempo desde inicio de los síntomas al diagnóstico no guarda relación con la aparición de sobreestimación.
En el estudio SELECT2 se demostró el alto beneficio clínico y recuperación funcional en pacientes con grandes ICV y con ASPECTS bajos (menor de 6) tras someterse a EVT. Cada vez se enfatiza más la terapia endovascular frente al mejor tratamiento médico posible en este tipo de casos. Esto avala a su vez los resultados de este estudio, en el que pacientes con grandes ICV, que a su vez son más proclives a la sobreestimación del core, tienen mejores resultados funcionales tras la EVT.
Por otra parte, la sobreestimación del core puede estar asociada a mejores resultados funcionales porque en realidad existe más volumen de tejido cerebral salvable que en comparación con los casos donde no hay sobreestimación.
Por todo ello, este estudio enfatiza el hecho de que no se deben excluir pacientes con grandes infartos para tratamiento endovascular, dadas las limitaciones del CTP en estos casos y el potencial beneficio clínico que existe.
La aparición de sobreestimación puede depender de dos factores fundamentalmente: la definición o umbral del core en el CTP y el tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica. Este último es debido al fenómeno de “core fantasma”, el cual es tiempo dependiente.
Valoración personal:
En general el artículo me ha resultado interesante y creo que aborda un tema especialmente relevante. El diagnóstico y manejo del ictus isquémico está en constante revisión y considero que este trabajo aporta algunas claves sobre las que seguir investigando en el futuro.
No obstante, creo que presenta una serie de limitaciones como son:
- Se trata de un estudio observacional retrospectivo, que tiene menor nivel de evidencia que uno experimental.
- Se seleccionaron pacientes desde 2015 a 2022, con lo que no tiene en cuenta las mejoras en los softwares de posprocesado de imágenes de CTP, que reducen la aparición de sobreestimación del core, ni la mejora en las técnicas endovasculares, que traducen mayores tasas de recanalización completa.
- Únicamente se han seleccionado pacientes con oclusiones de carótida interna y segmento M1, con lo cual son pacientes que potencialmente desarrollan volúmenes de core mayores que en otras arterias. Hubiera sido interesante quizás analizar la aparición de la sobreestimación en arterias cerebrales anteriores, o posteriores o en ramas más distales de la media.
- No está claro cuándo es el mejor momento para realizar el TC de control tras la EVT. Es posible que después de las 24 horas el área de infarto aún pueda progresar más, con lo que la sobreestimación sería menor en realidad.
Rodrigo Sutil Berjón
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R3
cbseram.com 
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