Artículo original: Kennedy A, Debbink M, Griffith A, Kaiser J, Woodward P. Cesarean Scar Ectopic Pregnancy: A Do-Not-Miss Diagnosis. Radiographics. 2024 Jul;44(7):e230199.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.230199
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Ectopic Pregnancy, Cesarean Scar, Pregnancy, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ECC (embarazo en cicatriz de cesárea), OCE (orificio cervical externo), OCI (orificio cervical interno), SG (saco gestacional).
Línea editorial: La revista Radiographics es lanzada mensualmente por la Radiological Society of North America (RSNA). El objetivo principal es brindar material educativo revisado por pares haciendo especial énfasis en aquellos trabajos presentados en la reunión anual de RSNA, para radiólogos, físicos y otros profesionales de la radiología.
En el volumen 44, número 7 encontramos una gran variedad de artículos, dentro de los cuales me gustaría destacar el siguiente: “RadioGraphics Update: 2023 FIGO Staging System for Endometrial Cancer” que provee información nueva e importante, como avances tecnológicos, protocolos de diagnóstico por imagen, nuevas directrices clínicas relacionadas con el diagnóstico por imagen o esquemas de clasificación actualizados.
Motivos para la selección: Me pareció importante revisar este artículo porque es una patología poco reportada y subdiagnosticada con alto riesgo de complicaciones como la hemorragia, la ruptura uterina, etc. Contiene una serie de recomendaciones para la práctica diaria que nos ayudaría a acercarnos al diagnóstico con mayor facilidad y rapidez.
Resumen:
El embarazo en la cicatriz de cesárea (ECC) es una afectación grave resultante de la implantación anormal en el lugar de una cesárea anterior. Su incidencia no está clara debido a que es una patología poco diagnosticada y reportada.
El texto repasa la nomenclatura para lograr unanimidad a la hora de realizar un informe sobre esta condición, donde se recomienda utilizar el término embarazo ectópico en cicatriz de cesárea.
Se plantea realizar una serie de pasos para llegar a un diagnóstico precoz, entre ellos se incluye una anamnesis detallada para conocer los antecedentes ginecológicos de la paciente, definir la localización, forma y medida del saco gestacional, y utilizar el Doppler color para descartar otras entidades. Algunos autores sugieren la realización de un escáner precoz a las seis semanas de gestación en pacientes con antecedentes de cesárea previa.
El mejor método para diagnosticar un ECC es mediante ecografía, el momento adecuado para realizarlo es entre las 6-7 semanas de gestación, aunque puede realizarse hasta la semana 12 aproximadamente.
La localización del saco gestacional es fundamental para diagnosticar un ECC. El saco suele encontrarse en la parte baja del miometrio anterior en el lugar de una cesárea anterior, a menudo distorsionando el contorno externo del útero.
Se establecen una serie de signos que nos ayudan a describir la localización anómala del saco gestacional (SG), entre los que se encuentran: el signo de implantación baja y el signo de cruce; en el primero se traza una línea desde el orificio cervical externo (OCE) hasta el fondo uterino dividendo el útero en dos. Se dice que tiene una ubicación baja cuando el SG se encuentra por debajo del punto medio del útero. En el signo del cruce se traza la “línea endometrial” que va desde el orificio cervical interno (OCI) hasta el fondo uterino pasando por el endometrio, la implantación de al menos dos tercios del SG hacia anterior de la línea endometrial aumenta la sospecha de ECC.
El tipo de crecimiento del SG se divide en endógeno y exógeno (este último indica una implantación profunda, y está en relación con el espectro de placenta acreta) mediante la división por una línea de la cavidad uterina y otra en el borde externo del miometrio.
En el ECC se describen flujo trofoblástico anormal y complicaciones vasculares como pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa. Presenta un aumento de vascularización debido a la pérdida de la estructura uterina normal en el sitio de implantación y el desarrollo de tejido placentario adyacente a las arterias de la pared uterina externa, esto aumenta el riesgo de hemorragia. Por este motivo se recomienda el uso de Doppler color para evaluar la proximidad del saco a las arterias uterinas.
Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran el embarazo de implantación baja, embarazo ectópico cervical y el aborto en evolución. En estos casos es fundamental evaluar con cuidado los antecedentes ginecológicos y la clínica de la paciente, si quedan dudas sobre la localización del SG se debe recomendar realizar un nuevo examen a la brevedad.
Un error frecuente en la evaluación mediante ecografía es no incluir todo el útero y centrarnos solamente en el SG, lo cual no nos permite evaluar correctamente su ubicación retrasando el diagnóstico.
Aunque a veces podemos tener una conducta expectante con el ECC no deja de tener riesgo de complicaciones como la hemorragia, ruptura uterina, placenta acreta, etc. La literatura apoya en mayor medida el tratamiento quirúrgico (dilatación por succión y legrado solo o con histeroscopia o laparoscopia) antes que el médico.
El tratamiento a menudo se puede lograr de manera ambulatoria o con la internación de una noche de la paciente, el diagnóstico precoz es fundamental para implementarlo antes de que la invasión trofoblástica invada los vasos miometriales. El diagnóstico preciso y temprano del embarazo ectópico en cicatriz de cesárea sigue siendo fundamental para un tratamiento exitoso que preserve la fertilidad evitando la histerectomía.
Valoración personal: Me parece un texto muy completo para la valoración de una patología compleja, en especial destaco el establecimiento de un vocabulario común para la realización del informe y las imágenes con los gráficos que permiten terminar de entender lo que el texto describe. En contraposición pienso que algunos términos se solapan en el texto y se vuelve más tedioso leerlo con las abreviaturas que utilizan.
María Florencia Trila
Hospital Italiano de Buenos Aires
florencia.trila@hospitalitaliano.org.ar
cbseram.com 
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