Artículo original: Chang VKO, Liang ES, Schmidt P. The diagnostic utility of computed tomography scans performed for febrile neutropenia in a single centre. Curr Probl Diagn Radiol 2024;53:341–5.
DOI: https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2024.01.003
Sociedad: Current Problems in Diagnostic Radiology (@CPDRJournal)
Palabras clave: febrile neutropenia, CT, panscan, targeted scan
Abreviaturas y acrónimos utilizados: NF (neutropenia febril), PET-FDG (tomografía por emisión de positrones usando [¹⁸F]Fluorodesoxiglucosa como radiofármaco), Rx (radiografía convencional), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Current Problems in Diagnostic Radiology es una revista indexada en PubMed y revisada por pares que publica artículos de revisión completos y ricos en imágenes de alta calidad, brindando a los radiólogos información clínica actual y detallada para su práctica diaria. La revista se centra en la práctica clínica, la gestión de la práctica, la investigación original aplicable a la práctica de la radiología clínica, la mejora de la calidad y la educación y formación. También se incluyen valiosas actualizaciones relevantes para otras áreas de práctica, como cuestiones médico-legales o sistemas de archivo. Con un formato multitemático y un estilo intensivo en imágenes, Problemas actuales en radiología diagnóstica ofrece una investigación excepcional que ahorra tiempo sobre los temas actuales más relevantes para los radiólogos.
Motivos para la selección: La neutropenia febril es un patología frecuente en la radiología de emergencias, donde es usual que se solicite una pan-TC en búsqueda de foco. Como residente, muchas veces a cargo de la dirección del protocolo en TC y el subsiguiente preinforme radiológico, resulta indispensable conocer el protocolo de estudio más costo-efectivo y las etiologías más frecuentes de la neutropenia febril.
Resumen:
Introducción.
La NF es una complicación frecuente y grave en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia o trasplante de médula ósea. Afecta hasta al 50% de pacientes con tumores sólidos y más del 80% con malignidades hematológicas. Es una emergencia oncológica que aumenta la mortalidad y afecta el tratamiento, puede ser el único signo de infección en el 70% de este grupo de pacientes.
Las infecciones son principalmente bacterianas, con un cambio reciente hacia patógenos gram-positivos. Las infecciones fúngicas deberían considerarse cuando la fiebre persiste más allá de los 14 días. La neumonía es la infección más común.
La Rx presenta una sensibilidad limitada en la detección de una infección asintomática, diagnosticando solo el 2% de las neumonías ocultas y menos del 6% de las sinusitis asintomáticas.
La TC se ha convertido en la principal herramienta diagnóstica, pero su uso óptimo en adultos con NF aún no está claro. Algunos estudios sugieren una TC temprana de tórax y senos paranasales para detectar infecciones fúngicas invasivas, mientras otros cuestionan su utilidad. La TC abdominal tiene bajo rendimiento diagnóstico, pero los hallazgos positivos pueden cambiar el tratamiento.
Este estudio busca investigar la utilidad diagnóstica de la TC en la evaluación de NF en adultos, comparando la eficiencia de exploraciones dirigidas con exploraciones completas.
Materiales y metodología.
Este estudio retrospectivo analizó registros médicos e informes de imágenes de pacientes con NF sometidos a TC entre febrero de 2019 y marzo de 2023. La NF se definió como temperatura superior a 38,3°C y neutropenia <0,5 × 10^9/L.
Se realizaron TC con contraste de abdomen y tórax, salvo contraindicaciones. Los escaneos de senos paranasales o cabeza fueron sin contraste. Los escaneos se clasificaron en dirigidos (una ubicación anatómica) y no dirigidos (dos o más ubicaciones), con «pan-scan» abarcando desde tórax hasta pelvis.
Los informes se evaluaron como positivos, negativos o equívocos para la infección. En casos de infección aguda o equívoca, se registraron diagnósticos específicos. Para pacientes con diagnósticos preexistentes, se consideró positivo si había progresión de la enfermedad o nuevos hallazgos, y negativo si los hallazgos eran estables o mejoraron.
Este estudio busca evaluar la utilidad de diferentes tipos de TC en el diagnóstico de infecciones en pacientes con NF.
Análisis estadístico.
Se realizaron análisis comparando el rendimiento diagnóstico de las TC dirigidas, no dirigidas y de escaneo completo utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Se aceptó un valor P de 0.05 como límite para la significancia estadística.
Resultados.
Los resultados iniciales arrojaron 3213 escaneos, que se filtraron para incluir solo aquellos realizados para identificar la fuente de infección en casos de neutropenia febril, resultando en 417 escaneos de 278 pacientes. Los más comunes fueron TC de abdomen y pelvis (32.9%), seguidos por escaneos concomitantes de senos paranasales y tórax (26.1%).
La tasa general de positividad fue del 60.6%. Los escaneos de senos a pelvis tuvieron el mayor rendimiento diagnóstico (79.2%). Los pan-escaneos tuvieron una tasa de positividad del 75.9%. Para escaneos dirigidos, la TC de tórax tuvo la mayor tasa de positividad (70%).
Se identificaron 253 escaneos positivos con 22 fuentes diferentes de infección. El diagnóstico más común fue neumonía (35.4%), seguido por enterocolitis (22.3%).
Los pan-escaneos mostraron la mayor tasa de positividad (90%) cuando concordaban con síntomas localizadores. Todos los escaneos no dirigidos mostraron tasas de positividad más altas en presencia de síntomas localizadores.
El análisis estadístico mostró que los escaneos de tórax tuvieron significativamente más hallazgos positivos que los de senos paranasales. Los escaneos dirigidos fueron más propensos a aislar un diagnóstico que los no dirigidos. Los pan-escaneos fueron más propensos a identificar una fuente positiva en comparación con todos los escaneos dirigidos, aunque esta diferencia no fue significativa cuando se compararon solo con los escaneos dirigidos más comunes de tórax y abdomen.
Discusión.
TC de tórax y senos paranasales dirigida vs no dirigida.
En pacientes con neoplasias hematológicas con alto riesgo de infección fúngica invasiva (IFI), los hallazgos positivos en TC llevan a cambios en la terapia antifúngica en el 54% de los casos. Sin embargo, las tasas de positividad en TC de tórax no dirigidas varían significativamente en estudios previos, desde 11% a 67% en adultos y 18% a 49% en pacientes pediátricos.
En este estudio, la tasa de positividad para neumonía en TC de tórax no dirigidas fue de 39.6%, comparado con 70.0% en TC dirigidas. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de positividad de TC dirigidas y no dirigidas (p<0.001), demostrando un mayor rendimiento diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios.
Las TC de senos paranasales tuvieron tasas de infección significativamente menores que las TC de tórax (p<0.001), sugiriendo que la sinusitis es una fuente de infección menos probable que la neumonía. Incluso en TC concomitantes de tórax y senos, hubo una diferencia significativa entre los diagnósticos de neumonía (41.3%) y sinusitis (16.5%) (p<0.001).
Estos hallazgos cuestionan la necesidad de incluir rutinariamente los senos paranasales en el protocolo de neutropenia febril. Además, las TC de senos tienen baja sensibilidad para la detección temprana de IFI, por lo que el cambio hacia la endoscopia y biopsia sinonasal de rutina parece justificado para la detección precoz.
TC de abdomen y pelvis dirigida vs no dirigida.
La TC de abdomen y pelvis dirigida fue el estudio más común en este estudio, representan el 32.9% de todos los escaneos, con anomalías detectadas en el 62% de los casos. Los diagnósticos más frecuentes fueron enterocolitis y tiflitis, que representaron más de la mitad de los casos positivos.
30% de los pacientes que tuvieron escaneos abdominales no dirigidos presentaban síntomas localizados en la región abdominal. El 88.2% de estos casos arrojó un diagnóstico positivo, sugiriendo que un escaneo abdominal dirigido habría sido suficiente en estos casos.
Hubo una diferencia significativa en la tasa de positividad entre TC de abdomen y pelvis dirigidas y no dirigidas (p=0.01).
Estudios previos en adultos muestran resultados contrastantes sobre el uso de TC de abdomen y pelvis en neutropenia febril, con tasas diagnósticas que varían del 29% al 51% y diferentes impactos en el manejo clínico.
La tiflitis es el diagnóstico abdominal más común en pacientes con neutropenia febril.
Aunque es difícil refutar el uso rutinario de TC de abdomen y pelvis basado en este estudio retrospectivo, se sugiere un uso más juicioso, enfocado en pacientes con inestabilidad hemodinámica, peritonismo o síntomas clínicamente inconsistentes con tiflitis.
Pan-TC, estudios que involucran de tórax a pelvis.
Se identificaron 54 pan-TC en este estudio, con hallazgos positivos en 41 casos y una alta tasa de positividad del 75.9%.
No hay estudios actuales en la literatura que examinen la utilidad de los pan-scans en la población adulta. Rao et al realizaron un estudio pediátrico y no encontraron diferencias en la identificación o descarte de etiología infecciosa entre las pan-TC y los escaneos dirigidos. Además, las pan-TC no afectaron la duración de la estancia hospitalaria ni las probabilidades de cambio en el manejo clínico en comparación con los escaneos dirigidos.
En presencia de síntomas localizados, la tasa de diagnósticos positivos que coincidían con los síntomas del paciente fue del 90% en los pan-scans. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en los diagnósticos positivos entre todos los escaneos dirigidos (59.8%) y los pan-escaneos (75.9%).
Los escaneos dirigidos de tórax en pacientes sintomáticos tuvieron un rendimiento diagnóstico similar a los pan-escaneos. Sin embargo, hubo una proporción similar de diagnósticos de neumonía (53.5%) y patología abdominal (55.8%) en los pan-escaneos positivos.
La exposición a la radiación es una preocupación con el uso excesivo de pan-scans. Sin embargo, los avances recientes en tecnología de TC y el desarrollo de TC de ultra baja dosis han mostrado potencial en el diagnóstico de infecciones pulmonares en neutropenia febril, con alta sensibilidad y especificidad.
En resumen, es difícil sugerir que los pan-escaneos puedan ser reemplazados por escaneos dirigidos cuando la fuente de infección no está clara y no hay síntomas localizados o hallazgos clínicos evidentes.
Conclusión.
Este estudio comparó la utilidad de las TC dirigidas frente a las no dirigidas y las exploraciones completas en pacientes oncológicos con neutropenia febril. Los resultados muestran una mayor tasa de positividad en las TC dirigidas de senos, tórax y abdomen en comparación con las imágenes no dirigidas. Sin embargo, la TC de senos tiene un rendimiento diagnóstico muy bajo. Se sugiere la endoscopia sinonasal temprana para casos de infección fúngica invasiva. Aunque las exploraciones no dirigidas pueden ser necesarias en casos asintomáticos, se recomienda el uso juicioso de imágenes dirigidas basadas en hallazgos clínicos y síntomas. Se sugiere considerar modalidades alternativas como la ecografía y explorar la utilidad del PET-FDG en infecciones ocultas.
Valoración personal: Es un artículo corto, fácil de leer. Aborda un tema controversial en el manejo del diagnóstico por imágenes, donde hay pocas ideas concluyentes de cual es el método óptimo. Presenta limitaciones como la naturaleza retrospectiva de este estudio. No se re-examinaron las exploraciones individuales y los diagnósticos se basaron en lo ya informado, lo que puede prestarse a sesgos y discrepancias entre observadores. Creo que hubiese sido interesante con tomografías sin contraste y ver cuál es la diferencia en cuanto a rédito diagnóstico.
Mac Allister Kevin Kurt
Hospital Italiano de Buenos Aires
cbseram.com 
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