Artículo seleccionado: Matteini F, Cannella R, Garzelli L, Dioguardi Burgio M, Sartoris R, Brancatelli G, et al. Benign and malignant focal liver lesions displaying rim arterial phase hyperenhancement on CT and MRI. Insights Imaging. 2024;15(1).
DOI: 10.1186/s13244-024-01756-y
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: liver neoplasm, hepatocellular carcinoma, magnetic resonance imaging, computed tomography, contrast media.
Abreviaturas y acrónimos: ADC (coeficiente aparente de difusión), CHC (carcinoma hepatocelular), DWI (imagen de difusión), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista de acceso abierto revisada por pares, propiedad de la Sociedad Europea de Radiología (ESR) y publicada bajo la marca SpringerOpen. Esta revista incluye artículos originales, educativos y de revisión crítica, así como documentos de posición y recomendación de las principales sociedades e instituciones. Este último mes destacan varios artículos, entre los que me llamaron la atención “El papel del radiólogo en la detección de la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la terapia anticancerígena sistémica: una revisión educativa” y “Eficacia de la ecografía Doppler color y la ecografía contrastada en la identificación de invasión vascular en el adenocarcinoma ductal pancreático”.
Motivos para la selección: tanto el TC como la RM son las pruebas de imagen de elección para la caracterización de lesiones hepáticas, y aún así, en ocasiones, pueden existir patrones que generan dudas diagnósticas (como es el caso del hiperrealce periférico). Un repaso breve de las características que pueden ayudar a diferenciar unas entidades de otras me pareció interesante.
Resumen:
El hiperrealce periférico es una característica de imagen importante que puede desafiar a los radiólogos debido a su presencia en una variedad de lesiones hepáticas, tanto benignas como malignas. Se caracteriza por el aumento de la captación de contraste en la periferia de una lesión comparada con su centro durante la fase arterial, debido a una mayor arterialización en su borde. Este tipo de realce abarca diferentes patrones que ocurren en la fase arterial en la TC y/o RM con contraste, incluyendo la presencia de realce nodular periférico discontinuo, hiperrealce del borde en fase arterial y el realce en corona. Existen diversas lesiones hepáticas que pueden mostrar hiperrealce periférico, y en función de la naturaleza benigna o maligna de las mismas y su origen histológico, podemos diferenciar las siguientes categorías:
Lesiones Hepáticas Benignas
- Hemangioma esclerótico:
- Raro y considerado una fase final de involución del hemangioma.
- Presenta cambios degenerativos como fibrosis y esclerosis.
- En la TC con contraste puede mostrar hiperrealce periférico que persiste en la fase portal y retardada.
- En RM muestra intensidad variable en imágenes ponderadas en T2 (aunque generalmente alta), incremento de señal en el mapa de ADC, contornos ovalados y retracción capsular hepática.
- Absceso hepático:
- Resultado de infecciones hematógenas, sepsis diseminadas, infecciones de la vía biliar, por contigüidad…
- En la TC con contraste los abscesos piógenos aparecen como lesiones hipodensas con un hiperrealce periférico temprano que persiste en fases tardías.
- En RM los abscesos muestran una señal baja en T1 y alta en T2, con un signo de la doble diana característico (capa interna iso/hipointensa y capa externa hiperintensa en T2, con alta señal debido al edema perilesional). Las imágenes en DWI muestran hiperintensidad en valores b altos e hipointensidad en el mapa ADC.
- Echinococosis alveolar:
- Rara. Causada por Echinococcus multilocularis.
- Las lesiones aparecen como quistes multiloculares heterogéneos con componentes sólidos. Es frecuente la infiltración hiliar, produciendo dilatación de los conductos biliares intrahepáticos e invasión de las venas porta y hepática con posterior atrofia de los segmentos hepáticos afectados debido a hipoperfusión.
- En TC y RM se observa una coalescencia de quistes pequeños en una cavidad más grande (“signo del racimo”), con un hiperrealce periférico leve o nulo.
- Enfermedades granulomatosas:
- Incluyen sarcoidosis, tuberculosis e histoplasmosis.
- Las lesiones pueden presentar hiperrealce periférico sutil.
- En RM estas lesiones son hipointensas en T1 e hipo/iso intensas en T2. Debido a estos hallazgos relativamente inespecíficos, suele realizarse biopsia hepática para el diagnóstico definitivo.
- Nódulo Necrótico Solitario:
- Lesión benigna rara, resultado de trauma previo, hemangiomas esclerosados o infección parasitaria.
- Suele aparecer como un nódulo solitario pequeño adyacente a la cápsula hepática del lóbulo derecho. Estas lesiones pueden reducirse de tamaño con el tiempo y mostrar calcificaciones.
- En fases iniciales pueden mostrar hipodensidad en la TC sin contraste, baja señal en T1, hipo/ isointensidad en T2 con halo hiperintenso e hiperrealce fino en su periferia.
- Hemangioendotelioma:
- Neoplasia vascular rara maligna.
- La apariencia típica en las imágenes incluye múltiples nódulos hipoatenuantes en la TC sin contraste, que con frecuencia se fusionan y forman masas confluentes más grandes. Las imágenes dinámicas contrastadas muestran hiperrealce periférico irregular o nodular seguido de un realce progresivo del estroma fibroso central en fases tardías (“signo de la diana negra”).
- En la RMN, muestran señal baja heterogénea en T1, un área central marcadamente hiperintensa en T2 y un borde periférico de señal alta en DWI (“apariencia de diana”).
Lesiones Hepáticas Malignas
- CHC:
- Común en pacientes con cirrosis o hepatitis crónica.
- En la TC dinámica y en RM el CHC generalmente muestra una combinación de hiperrealce arterial (no periférico) y lavado no periférico en fases portal y tardía. Un 5.6–15.7% de los casos de CHC muestran un patrón de realce atípico periférico.
- Colangiocarcinoma:
- Tumor maligno que afecta los conductos biliares intrahepáticos.
- Clásicamente se manifiesta como una lesión grande con márgenes lobulados irregulares, hiperrealce periférico, realce centrípeto progresivo y lavado periférico en fases tardías.
- En RM suelen mostrar señal baja a moderada en T2 y son hipointensos en T1.
- Linfoma Hepático Primario:
- Raro, afecta principalmente el hígado sin evidencia de linfoma en otros lugares.
- Puede mostrar un hiperrealce periférico que persiste en fases tardías.
- En RM se observa una señal variable dependiendo de la fase de la enfermedad.
- Metástasis:
- Las metástasis hepáticas pueden provenir de diversos tumores primarios.
- En fases avanzadas pueden mostrar hiperrealce periférico en TC y RM.
- El patrón de realce y las características adicionales ayudan a diferenciar las metástasis de las lesiones primarias del hígado.
El diagnóstico de lesiones hepáticas que presentan hiperrealce periférico requiere un enfoque detallado y multiparamétrico, considerando la historia clínica del paciente y los resultados de las pruebas de laboratorio. Las diferencias en las características de imagen en TC y RM son sutiles, y un enfoque integral puede ayudar a reducir la lista de diagnósticos diferenciales.
El reconocimiento y la interpretación adecuada de este patrón pueden guiar a los radiólogos hacia un diagnóstico preciso, diferenciando entre lesiones benignas y malignas, y facilitando la toma de decisiones clínicas.
Valoración personal:
En líneas generales se trata de un artículo bastante ameno de leer por la estructura que sigue, haciendo una división inicial entre lesiones benignas y malignas. Además, incluye ejemplos con imágenes de cada una de las entidades, así como un algoritmo diagnóstico sencillo según las características en las pruebas de imagen de TC y RM de cada patología (Figura 1). Lo único que no he llegado a entender (y no se si se trata de una errata) es por qué el hemangioendotelioma, que describen como una entidad vascular rara maligna, se encuentra clasificado dentro de las lesiones benignas.
Celia Cantolla Nates
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R4
cbseram.com 
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