Artículo seleccionado: Crim, J. Bone radiographs: sometimes overlooked, often difficult to read, and still important. Skeletal Radiol 53, 1687–1698 (2024).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-023-04498-y
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal).
Palabras clave: Radiografía simple, inteligencia artificial, tumores óseos, dolor articular, traumatismo.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (antero-posterior), IA (Inteligencia Artificial), ISS (International Skeletal Society), MSK (musculoesquelético), SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis), TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es la revista de la Sociedad Internacional de Musculoesquelético que este año cumple su 50 aniversario y para celebrarlo ha publicado un número especial de 24 artículos escritos por reconocidos líderes de la ISS. En este número se examinan los logros de la ISS durante el último medio siglo, se analizan los avances tecnológicos en radiología, patología y cirugía ortopédica, así como perspectivas sobre educación e inteligencia artificial. En esta edición se presentan importantes artículos de revisión sobre las principales técnicas utilizadas para el diagnóstico de la patología musculoesquelética destacando sus funciones e indicaciones. Se presenta además un interesante artículo que aborda el presente y futuro de la resonancia magnética de todo el cuerpo en la enfermedad metastásica y el mieloma.
Motivos para la selección: He seleccionado este artículo por la importancia que tiene la radiografía simple en la evaluación de la patología musculoesquelética ya que constituye la prueba de primer nivel y en muchas ocasiones es suficiente para el diagnóstico sin necesidad de otras técnicas.
En la práctica habitual ocasionalmente se realizan estudios más avanzados como la resonancia magnética, pasando por alto la radiografía simple, lo que conlleva a errores o dudas diagnósticas que pueden ser evitables si sabemos valorar correctamente una radiografía.
Como residentes dedicamos muchas horas al estudio de técnicas complejas y que están más presentes en nuestra actividad diaria, por lo que es importante recordar el papel fundamental de la radiografía como parte de nuestro arsenal diagnóstico, constituyendo la prueba básica a partir de la cual se decidirán los estudios posteriores. Además es una técnica que a pesar de parecer “simple” puede ser muy difícil de interpretar y requiere un adecuado entrenamiento para su correcta valoración.
Resumen:
Las radiografías son el primer estudio por imágenes realizado para la evaluación de las anomalías óseas y articulares más sospechosas pues son de fácil acceso, se realizan rápidamente y son relativamente baratas. Los estudios de segundo nivel son considerablemente más caros que las radiografías. Las imágenes avanzadas a veces pueden malinterpretar hallazgos clínicamente significativos que se pueden diagnosticar en radiografías, un ejemplo de este fenómeno es una fractura u osificación de tejidos blandos que se pierde en la resonancia magnética porque el hueso cortical tiene la misma intensidad de señal que los ligamentos y los tendones. Otro ejemplo es la osificación heterotópica, que en la resonancia magnética imita una neoplasia.
El papel de la inteligencia artificial
La IA ha estudiado hasta la fecha, problemas binarios como si una fractura está presente o si una lesión ósea tiene características agresivas o no agresivas. La interpretación de las radiografías es un proceso de varios pasos que está lejos de ser binario. La primera tarea del radiólogo de MSK es decidir si hay una anomalía presente. Luego, decide si la anomalía está centrada en el hueso, la articulación o los tejidos blandos. Cada ubicación conducirá a un árbol de decisiones de diagnóstico diferente. Posteriormente el radiólogo intenta determinar en qué categoría cae la anormalidad: traumática, neoplásica, infecciosa, inflamatoria, de desarrollo, congénita, variante normal, degenerativa o iatrogénica. Una vez que se hayan completado estos pasos, el radiólogo determina un diagnóstico específico o un diagnóstico diferencial. Este análisis multifactorial y de varios pasos va más allá de lo que se ha logrado hasta la fecha con la IA.
Radiografías para la evaluación del trauma apendicular
No es posible determinar definitivamente la sensibilidad y especificidad de las radiografías óseas para el trauma. La precisión varía ampliamente dependiendo de la experiencia del radiólogo, la calidad técnica de las imágenes y la probabilidad previa a la prueba de lesión. Entre los pitfalls que se describen se encuentran vistas insuficientes, radiografías subóptimas, fracturas no desplazadas, satisfacción de la búsqueda, falta de comprensión de que las pequeñas fracturas por avulsión pueden indicar una lesión ligamentosa importante y las fracturas que se producen en presencia de dispositivos preexistentes.
Un nivel líquido-graso se produce en un derrame articular porque la grasa se libera de la médula ósea a la articulación cuando está presente una fractura intraarticular. La atenuación más baja y la grasa de menor densidad flotan sobre una hemartrosis, y la interfaz crea una línea recta cuando el haz de rayos X es tangencial a la interfaz.
La ruptura del ligamento de Lisfranc es una lesión que se puede pasar por alto en las radiografías; si no se detecta, el paciente sufrirá un inicio rápido de osteoartritis. El hallazgo más confiable en las radiografías es el desplazamiento de la base del segundo metatarsiano lateralmente en relación con el segundo cuneiforme en las radiografías de AP en carga.
Radiografías para la evaluación del trauma de la columna vertebral
La TC suele ser la primera prueba de imagen en la evaluación del trauma de la columna vertebral. La radiografía se puede realizar como la modalidad de imagen principal cuando la sospecha clínica es baja.
Radiografías para la detección y el diagnóstico de neoplasias óseas
Las radiografías son el método de imagen más común por el cual se detectan por primera vez neoplasias óseas en el esqueleto apendicular. El ala ilíaca es quizás la región más difícil para detectar una lesión lítica en las radiografías. El hueso de esta región no solo es delgado, sino que las heces que se superponen pueden oscurecer o imitar las lesiones óseas.
Si una lesión ósea se observa por primera vez en la resonancia magnética, se recomiendan radiografías para una evaluación posterior. El diagnóstico de fractura patológica es a menudo más evidente en las radiografías que en la resonancia magnética, porque en la resonancia magnética la señal anormal de la médula medular debido al trauma puede oscurecer una lesión neoplásica, o puede imitarla.
Radiografías para la evaluación del dolor articular atraumático
Las radiografías son el método de imagen más común utilizado para diagnosticar la osteoartritis ya que permiten distinguir bien entre la osteoartritis y la artritis inflamatoria. Está bien documentado que el ultrasonido es más sensible que las radiografías para detectar la artritis inflamatoria temprana. Aunque las radiografías son menos sensibles que el ultrasonido, las erosiones óseas se hacen visibles en las radiografías de las manos o los pies dentro de 1 año de la aparición de la artritis reumatoide sintomática en el 43 % al 60 % de los pacientes.
Los hallazgos radiográficos del estrechamiento del espacio articular, la osteopenia yuxtaarticular y las erosiones articulares en el contexto de la aparición aguda del dolor son muy sugestivos de artritis séptica. Cuando hay dispositivos metálicos, las radiografías pueden mostrar hallazgos de artritis séptica sin el artefacto que puede impedir el diagnóstico en la TC o la resonancia magnética.
Radiografías para la evaluación del dolor óseo de las extremidades atraumáticas
Además de las neoplasias óseas, las radiografías pueden diagnosticar muchas entidades que presentan dolor atraumático en las extremidades no articulares. Por ejemplo, la osteomielitis generalmente se presenta con un dolor profundo y doloroso, pero los síntomas sistémicos pueden estar ausentes, y los médicos pueden no sospechar el diagnóstico. Las radiografías también son útiles en el diagnóstico del raquitismo y la osteomalacia, que causan dolor y fracturas patológicas. La osteomalacia en ausencia de enfermedad renal conocida, deficiencia de vitamina D o síndrome de malabsorción deben hacernos sospechar un raro tumor mesenquimal fosfatúrico. Asimismo, el síndrome de SAPHO es otra entidad rara y dolorosa que a menudo no se sospecha clínicamente, pero es evidente en las radiografías.
Radiografías para la evaluación del dolor atraumático de espalda y pélvico
Un hallazgo radiográfico bastante común y a menudo insospechado en pacientes jóvenes que presentan dolor de espalda atraumático es la espondiloartropatía temprana. Otras causas insospechadas y fácilmente pasadas por alto de dolor de espalda atraumático son la discitis-osteomielitis, la artritis séptica de la articulación sacroilíaca y la neoplasia. El diagnóstico de discitis-osteomielitis espinal puede retrasarse significativamente porque los síntomas son vagos. La atención a los primeros signos radiográficos de la infección de la columna vertebral puede conducir a un diagnóstico más temprano y mejorar la atención al paciente. La enfermedad de Paget es un ejemplo de una entidad dolorosa que se reconoce más fácilmente en las radiografías que en la resonancia magnética.
Valoración personal:
Es un artículo interesante de fácil lectura, que nos presenta de manera organizada los principales usos e indicaciones de la radiografía simple en la patología musculoesquelética.
Como punto positivo considero que pone en valor el uso de la radiografía con casos e imágenes que podríamos encontrar en la práctica diaria, además hace referencia a otros posibles diagnósticos más raros que son fácilmente identificables por radiografía simple y enriquecen nuestro diagnóstico diferencial.
Como punto negativo no se hace mención en el artículo a los hallazgos incidentales de características benignas que aparecen en la radiografía simple, conocidos como lesiones óseas “no tocar” que deben ser rápidamente identificadas sin realizar pruebas y procedimientos más complejos que puedan tener consecuencias negativas sobre el paciente.
También considero que se podría haber comentado el papel de la radiografía en la patología musculoesquelética pediátrica en la cual tiene una importancia también fundamental y con características distintivas respecto a la patología adulta.
Julián Artemio Cuza Charquille
Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres. R2
cbseram.com 
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