Artículo original: Gillespie CD, Yates A, Hughes M, Ewins K, McMahon G, Hynes J et al. Validating the safety of low-dose CTPA in pregnancy: Results from the OPTICA (Optimised CT Pulmonary Angiography in Pregnancy) study. European Radiology. 2024;34(8):4864–73.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-024-10593-y
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Computed tomography angiography, Pregnancy, Radiation dosage, Pulmonary embolism, Venous thromboembolism.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AngioTC (Angiografía con Tomografía Computarizada), FG (Filtrado Glomerular), HBPM (Heparina de Bajo Peso Molecular), mGy (miligray), mSv (milisievert), OPTICA (Optimised CT Pulmonary Angiography in Pregnancy), TEP (Tromboembolismo Pulmonar), TEV (Tromboembolismo Venoso), TVP (Trombosis Venosa Profunda), UH (Unidades Hounsfield).
Línea editorial:
European Radiology es una revista científica de publicación mensual que nos ofrece multitud de artículos en cada uno de sus volúmenes, incluyendo principalmente artículos originales y revisiones bibliográficas sobre temas interesantes para el radiólogo. El último volumen disponible (del mes de agosto de 2024) incluye 75 publicaciones, mayoritariamente artículos originales de investigación sobre los distintos campos radiológicos. Algunas de estas publicaciones se basan en el importante papel que está adoptando la inteligencia artificial en la radiología, destacando por ejemplo un artículo sobre el papel de la radiómica en el diagnóstico diferencial del tumor de Wilms y el neuroblastoma de localización adrenal en niños y otro sobre la utilidad de un modelo de machine learning para estratificar el riesgo de las terapias intraarteriales (por ejemplo, la quimioembolización arterial) en el tratamiento del hepatocarcinoma irresecable.
Motivos para la selección:
En varias ocasiones durante mi residencia ha surgido la necesidad de realizar un estudio TC a una paciente embarazada, siendo la petición más frecuente la sospecha clínica de TEP. En esas circunstancias, nos suele entrar la duda de si realmente es necesario realizar la prueba, teniendo en cuenta el riesgo/beneficio para la madre y el feto. Una vez que hemos determinado que existe una verdadera indicación de realizar la TC, nuestro objetivo es minimizar la exposición fetal a la radiación sin comprometer la precisión diagnóstica de la prueba, lo que puede suponer un reto. Esta es la principal razón por la que he escogido este artículo: ver si nos puede ayudar a solucionar esta cuestión.
Resumen:
El TEP es una de las principales causas de mortalidad durante el embarazo, siendo la angioTC pulmonar la prueba de imagen avanzada de primera elección para su diagnóstico en aquellos centros que ofrecen técnicas de baja dosis.
Sin embargo, actualmente no está definido un protocolo optimizado que equilibre la baja dosis con la seguridad diagnóstica de la angioTC pulmonar, lo que supone una falta de confianza en la aplicación de esta técnica. Esto ocurre ya que, hasta la fecha, solo se han publicado estudios retrospectivos sobre el uso de la angioTC pulmonar durante el embarazo y las revisiones sistemáticas destacan la heterogeneidad de los protocolos utilizados y la variabilidad de las dosis recibidas por las pacientes.
El estudio OPTICA es el primer estudio observacional prospectivo que evalúa la dosis de radiación alcanzable, la calidad de imagen y la seguridad de un protocolo de angioTC pulmonar de baja dosis optimizado para el embarazo, con el objetivo de proporcionar un punto de referencia para las dosis de angioTC seguras y alcanzables en esta población.
El objetivo primario del estudio, la seguridad de la angioTC, se valoró según el estándar de referencia: la incidencia a los 3 meses de TEV en las participantes con una angioTC pulmonar inicial negativa. En cuanto a los objetivos secundarios, la dosis de radiación alcanzable se estimó mediante la dosis efectiva materna, la dosis absorbida mamaria y la dosis absorbida uterina (fetal) mediante el sistema de simulación Monte-Carlo utilizando el programa de dosimetría del Instituto Nacional del Cáncer, que incorpora maniquíes gestantes. El otro objetivo secundario, la calidad de la imagen, fue evaluado mediante las relaciones señal/ruido y contraste/ruido, así como con una puntuación subjetiva de la calidad del realce arterial pulmonar determinada por dos residentes de radiología y dos radiólogos consultores.
Se incluyó en el estudio a mujeres embarazadas ≥ 18 años con sospecha de TEP, que fueron sometidas a un mismo protocolo optimizado de angioTC pulmonar. Se excluyó del estudio a aquellas mujeres con prueba ecográfica de TVP proximal sintomática, contraindicación a contrastes yodados por alergia o insuficiencia renal (FG < 30 mL/min), tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas o con antagonistas de vitamina K, negación a aceptar el consentimiento para participar en el estudio, incapacidad de formar parte del seguimiento o esperanza de vida < 3 meses.
Se realizaron 116 angioTC pulmonares consecutivas en 113 mujeres embarazadas con sospecha clínica de TEP en un único centro entre mayo de 2018 y febrero de 2022, de las que 100 angioTC realizados en 98 mujeres cumplieron los criterios de elegibilidad.
De las 100 angioTC pulmonares incluidas, 99 fueron negativas para TEP. De las pacientes con angioTC negativa, una de las participantes del estudio perdió el seguimiento, y en las 98 restantes la incidencia de TEV sintomático durante los siguientes 3 meses fue del 0% (IC 95% unilateral: 2,66%). La tasa de fallo umbral aceptada por debajo de la cual una angioTC pulmonar se considera segura en base al rendimiento de la prueba gold standard (angiografía pulmonar) es del 2,7%. Por tanto, OPTICA es el primer estudio prospectivo que demuestra que un único protocolo predefinido de angioTC pulmonar de baja dosis es seguro.
Respecto a la dosis de radiación alcanzada, la dosis media mamaria absorbida fue de 2,9 +/- 2,1 mGy, la dosis uterina (fetal) fue de 0,1 +/- 0,2 mGy y la dosis efectiva materna fue de 1,4 +/- 0,9 mSv. Estas dosis son inferiores a las de la mayoría de los estudios publicados, tanto en protocolos modernos de angioTC pulmonar aplicados en la población general como en los de mujeres embarazadas.
El último objetivo del estudio era valorar la calidad de la imagen. La relación señal/ruido fue de 11,9 +/- 3,7 y la relación contraste/ruido fue de 10,4 +/- 3,5. Estos valores son comparables a los de otros protocolos de angioTC pulmonar de baja dosis. La atenuación media de la arteria pulmonar principal (399 +/- 133 UH) es comparable a la de la población general y superior a la de la literatura disponible sobre angioTC pulmonar en embarazadas. También las puntuaciones subjetivas de calidad de imagen son similares a las publicadas en otros artículos.
El artículo concluye, por tanto, afirmando que el estudio OPTICA es el primero que define un protocolo optimizado de angioTC pulmonar de dosis baja para el embarazo y demuestra, de forma prospectiva, que es seguro y que permite excluir el TEP en estas pacientes, con baja radiación fetal y materna.
Valoración personal:
En mi opinión, es un artículo que aborda un tema interesante: conseguir una seguridad en el diagnóstico del TEP en mujeres embarazadas reduciendo de manera significativa la dosis de radiación administrada, subrayando por tanto la importancia de minimizar la exposición fetal a la radiación. Además, es un artículo metodológicamente bien planteado, de diseño prospectivo, lo que fortalece la credibilidad de los resultados presentados. Por otro lado, como indican sus autores, el tamaño muestral aunque no es elevado fue suficiente para valorar que la prueba es segura, teniendo en cuenta los umbrales de seguridad utilizados en estudios previos de validación de angioTC pulmonar. Sin embargo, es importante destacar también que se trata de un estudio unicéntrico, lo que disminuye su validez externa debido a diferencias que puedan existir en los distintos hospitales, tanto por la experiencia del personal como por los equipos disponibles.
En conclusión, considero que es un artículo que merece la pena leer, siendo útil tanto para residentes de primer año como para radiólogos especialistas. En algunos momentos puede resultar un poco difícil de comprender, ya que no solemos estar familiarizados con la terminología específica del campo de la radiofísica, pero considero que las ideas clave son fáciles de asimilar, para que podamos aplicarlas posteriormente en nuestra práctica clínica diaria.
Elena Julián Gómez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R4
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