Artículo original: Furlani AC, Lazarus M, Shmukler A. et al. Superior Vena Cava Stenosis Manifesting with Brain Abscess 2 Decades after Atrial Septal Defect Repair. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2021; 3(2):e200561.
DOI: https://doi.org/10.1148/ryct.2021200561
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA)
Palabras clave: superior vena cava stenosis, atrial septal defect repair, right-to-left shunt, partial anomalous pulmonary venous drainage
Abreviaturas: vena cava superior (VCS), comunicación interauricular (CIA), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), aurícula derecha (AD), lóbulo superior izquierdo (LSI), aurícula izquierda (AI).
Línea editorial del número: Con los mismos estándares editoriales que Radiology ó Radiographics, la revista de la RSNA lanzada a principios de 2019 Radiology: Cardiothoracic Imaging, enfatiza en los avances en la investigación y los desarrollos técnicos de imágenes médicas que impulsan la medicina cardiotorácica.
Radiología: Cardiothoracic Imaging invita a la presentación de manuscritos que cubran todos los aspectos de las imágenes cardíacas, vasculares y pulmonares, incluidos informes de casos. Se publica cada dos meses y está disponible exclusivamente en línea.
En el mismo número de la revista destacan otros artículos como el dedicado a la ecografía pulmonar en el que se recogen los hallazgos esenciales que todo radiólogo debería conocer, la presentación de un caso drenaje venoso pulmonar anómalo total en un lactante así como el algoritmo de manejo de los nódulos pulmonares y su rentabilidad en la detección del cáncer de pulmón.
Motivos para la selección: Con la elección de este trabajo se pretende transmitir al radiólogo la necesidad de incluir una posible derivación de derecha a izquierda en el diagnóstico diferencial de un absceso cerebral, más aún en pacientes con antecedentes de cardiopatías congénitas, reparadas o no.
Por otro lado, se pone de manifiesto la importancia de las imágenes multimodales en la evaluación postoperatoria de las miocardiopatías congénitas, y la identificación de las complicaciones tardías posteriores al procedimiento, siendo fundamentales para el tratamiento adecuado de estos pacientes.
La CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en el adulto, por lo tanto, hacer un repaso de dicha entidad y otras anomalías asociadas a la misma es útil para cualquier radiólogo que se enfrente en su práctica diaria a la imagen torácica, de manera que pueda reconocer los hallazgos asociados a la misma, e incluso a la imagen cerebral por su posible repercusión a dicho nivel.
Resumen:
En el presente artículo se presenta un caso de estenosis de la VCS con desarrollo de colaterales veno-venosas intrapulmonares, que se manifestó por primera vez con un absceso cerebral 21 años después de la reparación de una CIA en la infancia.
La estenosis de la VCS se ha descrito como una rara complicación de la reparación quirúrgica de la CIA, especialmente para el tipo de seno venoso superior con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, en el que la VCS se manipula quirúrgicamente. A diferencia de una oclusión aguda, que se manifiesta con los signos y síntomas clásicos del síndrome de VCS, una obstrucción insidiosa puede pasar desapercibida debido al desarrollo de la circulación colateral veno-venosa. Esta vía de drenaje alternativa permite que el paciente permanezca oligo- o asintomático durante un período de tiempo más prolongado.
El caso que nos ocupa hace referencia a una chica de 23 años que acude a urgencias con síntomas de hipertensión intracraneal y antecedentes de reparación quirúrgica de CIA a los 2 años. Las imágenes de la TC y posterior RM del cerebro mostraron una gran masa en el lóbulo frontal derecho con edema vasogénico, sugerente de absceso. La paciente fue sometida a una craneotomía frontal derecha de urgencia con evacuación del absceso sin complicaciones.
El abordaje inicial de un paciente que debuta con un absceso cerebral incluye excluir la endocarditis infecciosa y una derivación venosa de derecha a izquierda, especialmente en el contexto de antecedentes de cardiopatía congénita. La derivación de derecha a izquierda permitiría a los patógenos en el torrente sanguíneo venoso eludir las defensas del lecho capilar pulmonar, obteniendo libre acceso a la circulación arterial.
Se llevó a cabo un ecocardiograma transtorácico con inyección de solución salina a través de una vía venosa, el cual reveló una opacificación precoz de las cámaras izquierdas, frente a lo esperable en condiciones normales (opacificación precoz de las cámaras derechas) o en presencia de una CIA (opacificación inicial de la AD). Con la sospecha inicial de la existencia de VCS izquierda a seno coronario sin techo, se planteó la necesidad de realizar una RM para estudio de la anatomía venosa sistémica.
La RM demostró un tamaño y función biventricular normales, sin embargo se observó una estenosis grave en la unión de la VCS con la AD. Como resultado de dicha estenosis, se producía un flujo retrógrado en la vena innominada, visualizando su drenaje en el LSI, a través de una vena pulmonar superior izquierda anómala que conectaba con la vena innominada. La vena pulmonar superior izquierda anómala, a su vez, conectaba a través de colaterales veno-venosas intrapulmonares con una gran vena accesoria que drenaba a la AI. Las venas pulmonares restantes se conectaba normalmente a la aurícula izquierda. La RM puso de manifiesto también la presencia de material quirúrgico en la VCS proximal, así como su conexión con la orejuela derecha, lo que sugirió un procedimiento previo de Warden para la corrección de una CIA tipo seno venoso superior, en el que se secciona la VCS y se conecta a la orejuela derecha.
En cuanto al tratamiento, se realizó un cateterismo y se colocó un stent en la VCS para aliviar la estenosis. La inyección posterior demostró flujo anterógrado en la vena pulmonar superior izquierda y vena innominada, sin flujo residual a través del sistema colateral intrapulmonar. La paciente fue dada de alta con anticoagulación oral.
Valoración personal:
Aunque al principio puede parecer complejo, el caso presentado me ha parecido especialmente interesante, ya que al ir desglosando el problema por el que la paciente consultó permite ir repasando y aunando diferentes entidades patológicas (absceso cerebral y su relación con una posible derivación derecha-izquierda, cardiopatías congénitas como la CIA, sus diferentes tipos y la asociación con otras anomalías como el drenaje venoso pulmonar anómalo, estenosis de la VCS). Se tratan todas ellas de alteraciones en las que, aún siendo relativamente poco frecuentes, la imagen juega un papel crucial, ya que es necesario su estudio de forma detallada para poder entender el caso y proporcionar al paciente un tratamiento adecuado
Además, en el artículo se aportan gran cantidad de imágenes y su explicación minuciosa, de forma que facilitan la comprensión del caso, siguiendo un orden razonable. Muchas de las imágenes de RM y ecocardiografía incluidas son, a pesar de ser complejas, especialmente bonitas desde el punto de vista imagenológico.
Beatriz Moraleda Cabrera
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
cbseram.com 
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