Artículo original: Filippou G, Pellegrino ME, Sorce A, Sirotti S, Ferrito M, Gitto S, et al. Updates in Ultrasound in Rheumatology. Radiol Clin N Am. 2024;62:809-820.
DOI: 10.1016/j.rcl.2024.02.012
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RadClinics).
Palabras clave: Crystal-induced arthropathies, Psoriatic arthritis, Rheumatoid arthritis, Rheumatology, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AR (artritis reumatoide), APs (artropatía psoriásica), CH (cartílago hialino), CPPD (enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio), DC (doble contorno), HA (hiperuricemia asintomática), MCF (metacarpofalángica), MTF (metatarsofalángica), MSU (urato monosódico), k (coeficiente kappa de Cohen), pD (power Doppler), T2T (target-to-treat), US (ultrasonidos), ULT (terapia reductora del ácido úrico plasmático).
Línea editorial: La revista Radiologic Clinics of North America ofrece información radiológica integral que puede aplicarse directamente a la práctica clínica. Cada número bimensual (enero, marzo, mayo, julio, septiembre y noviembre) examina un tema actual en radiología bajo la dirección de un editor especializado en el campo, mediante artículos de revisión detallados, junto con imágenes radiológicas. En esta 5ª edición anual, correspondiente al mes de Septiembre, la revista apuesta por el vínculo entre las especialidades de Radiología y Reumatología, haciendo hincapié en las novedades radiológicas de enfermedades como la AIJ o de puntos diana en reumatología como son las articulaciones sacro-ilíacas, además de hacer un repaso de las novedades de las diferentes pruebas radiológicas disponibles (no solamente en ecografía, sino también en radiología convencional, TC de energía dual, RMN de cuerpo entero o radiología intervencionista) en las enfermedades reumatológicas.
Motivos para la selección: La ecografía es una modalidad de imagen no invasiva, portátil, barata y libre de radiación. Esta desempeña un papel crucial en el diagnóstico, tratamiento sintomático y seguimiento de enfermedades reumáticas mediante la obtención de imágenes dinámicas y en alta resolución de tejidos blandos y la habilidad de aplicar analgesia mediante un procedimiento radiológico intervencionista ecoguiado. El papel de la ecografía ha ido en aumento en reumatología, particularmente debido al desarrollo de nuevos sistemas de clasificación semicuantitativos basados en las características ecográficas de lesiones elementales en las diferentes enfermedades. Es fácil intuir que los hallazgos en ecografía terminarán por ser cruciales, junto con la clínica y hallazgos analíticos, para el diagnóstico y seguimiento de dichos pacientes.
Resumen:
Esta revisión destaca los últimos avances en la aplicación de la ecografía para el diagnóstico y seguimiento de algunas de las enfermedades reumatológicas articulares más prevalentes, como la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica (APs) y las artropatías inducidas por cristales (gota y enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio [CPPD]).
La AR es una enfermedad autoinmune que deriva en artritis crónica, afectando pequeñas articulaciones de las extremidades y pudiendo causar daños estructurales (erosión ósea, cambios cartilaginosos y mala alineación) y pérdida irreversible de la función.
La sinovitis (hipertrofia sinovial hipoecogénica e independientemente de la presencia de derrame articular o cualquier grado de señal doppler) y la tenosinovitis (engrosamiento de las fibras tendinosas en relación con la presencia de fluido tenosinovial anómalo y/o hipertrofia) pueden ser clasificadas, según su severidad, en cuatro estadios (grado 0-3).
Fig. 1. US de articulación MCF en plano longitudinal en 3 sujetos: normal (A), AR en remisión clínica, pero con inflamación subclínica (B) y AR con sinovitis clínicamente evidente (C). En la imagen (B) se detecta señal de flujo pD tanto intraarticular como en la almohadilla grasa (hipoecoica), aún en ausencia de proliferación sinovial. En (C), la hipertrofia sinovial hipoecoica (S) con señal pD es claramente evidente, causando ensanchamiento del receso sinovial. DOI: 10.1016/j.rcl.2024.02.012.
También se ha propuesto un sistema de clasificación semicuantitativo para graduar el daño en el cartílago articular (sobre todo en articulaciones MCF), objetivado ecográficamente como el desdibujamiento del margen externo y/o margen subcondral, el adelgazamiento focal o difuso de la capa de cartílago hialino, así como la pérdida incompleta o completa de la homogeneidad de la ecotextura. Con este sistema, se obtuvo un valor k intraobservador casi perfecto (k 0.83) y un consenso interobservador favorable (k 0.79).
Fig. 2. US en plano longitudinal de articulaciones MCF con daño en el cartílago. (A) CH normal (*) en cabeza metacarpiana. (B) Cabeza de flecha: adelgazamiento focal del CH. (C) Adelgazamiento difuso del CH. DOI: 10.1016/j.rcl.2024.02.012.
Los puntos diana recomendados para la evaluación ecográfica de la erosión ósea en AR, definida como la discontinuidad en la corteza ósea en al menos 2 planos ecográficos perpendiculares, son la 2ª y 5ª articulaciones MCF y la 5ª articulación MTF. La efectividad en los hallazgos ecográficos ha sido demostrada, a falta de ser desarrollado un sistema de clasificación ampliamente reconocido.
La ecografía supone una herramienta útil en la AR, capaz de realizar una evaluación precisa de la inflamación y daño articular, así como de la respuesta al tratamiento. Debemos conocer la estrategia terapéutica T2T, cuyo objetivo es buscar la remisión clínica o la baja actividad inflamatoria. Un manejo del paciente mediante la técnica T2T y basado en la remisión monitorizada por ecografía, se asocia de forma significativa con tasas más bajas de exacerbaciones de la enfermedad y una mayor proporción de pacientes que consiguen una desescalada terapéutica.
La APs es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta diferentes órganos. El US es valioso en APs para identificar características típicas como la entesitis (inflamación de las zonas de inserción de los tendones) y la dactilitis (“hinchazón” uniforme de un dedo por inflamación articular, tendinosa y de tejido blando). A pesar de la similitud de los hallazgos ecográficos con la AR, se ha evidenciado una mayor tendencia a la afectación tendinosa y de las entesis por parte de la APs.
En cuanto a la entesitis, la US ofrece información suplementaria valiosa al evaluar cuantitativamente la carga inflamatoria e identificar el daño estructural a nivel entésico por medio de la cuantificación de la erosión ósea, tanto en número como en tamaño.
Fig. 3. Entesitis activa en la inserción del tendón extensor común en el epicóndilo humeral lateral en escaneo longitudinal, en modo B (A) y con pD (B). La imagen (A) muestra una apariencia hipoecoica de la inserción osteotendinosa (*), erosiones de la corteza ósea (cabeza de flecha) y un pequeño entesofito (flecha gruesa). Imagen (B) muestra una señal pD intensa dentro del área hipoecoica a menos de 2 mm de la corteza ósea. La presencia de señal pD dentro de las erosiones corticales indican erosión ósea activa. DOI: 10.1016/j.rcl.2024.02.012.
El sistema de puntuación DACTOS enumera del 0 al 25 cada lesión identificada por ecografía en modo B y el power Doppler. Esta evaluación ha demostrado alta correlación clínica y es útil en la monitorización de las lesiones tras la instauración de tratamiento.
Fig. 4. Entesitis activa en la inserción del tendón extensor común en el epicóndilo humeral lateral en escaneo longitudinal, en modo B (A) y con pD (B). La imagen (A) muestra una apariencia hipoecoica de la inserción osteotendinosa (*), erosiones de la corteza ósea (cabeza de flecha) y un pequeño entesofito (flecha gruesa). Imagen (B) muestra una señal pD intensa dentro del área hipoecoica a menos de 2 mm de la corteza ósea. La presencia de señal pD dentro de las erosiones corticales indican erosión ósea activa. DOI: 10.1016/j.rcl.2024.02.012.
De entre las artropatías inducidas por cristales se encuentran la gota y la CPPD. Dentro del grupo OMERACT, el subgrupo dedicado a la enfermedad de la gota consensuó y definió las lesiones elementales de esta enfermedad: el signo del DC, los tofos (el hallazgo más específico), los agregados de MSU y las erosiones óseas. Se ha desarrollado un sistema puntuación que evalúa los tres primeros hallazgos mencionados previamente en una escala de 0 (ausente) a 3 (definido y severo) con una buena robustez (k interobservador 0.61-0.67) para el diagnóstico, aunque también para la monitorización (sobretodo el signo DC) una vez la ULT se ha instaurado.
Una actualización reciente ha sido el concepto “hiperuricemia asintomática con evidencia radiológica de depósitos de cristales de MSU”, siendo la ecografía la técnica encargada de identificar, a nivel preventivo, una condición pre-gota en aquellos pacientes con HA (se estima una prevalencia del 18% de individuos con HA que desarrollan gota).
Recientemente, se ha instaurado una puntuación ecográfica en la evaluación de la extensión de la CPPD, evaluando su actividad en rodillas y en el complejo triangular fibrocartilaginoso del carpo, al ser las estructuras más frecuentemente afectadas en individuos con esta condición. Se trata de una escala de 0 (ausencia de depósitos) a 3 (depósitos ocupan > 50% de la estructura estudiada) con una gran fiabilidad inter- e intraobservador (k 0.84 y 0.90, respectivamente).
Valoración personal:
Los ultrasonidos están de moda en sanidad y, por ende, en el entorno radiológico. Con este trabajo queda más que clara la utilidad que puede llegar a tener la ecografía en las enfermedades reumatológicas mencionadas, las cuales, por su parte, tienen una prevalencia para nada desestimable en la población mundial.
Creo, además, que el esfuerzo por integrar técnicas radiológicas y dar un sentido cuantitativo y pronóstico a estas y otras patologías incrementa la dependencia radiológica del resto de profesionales sanitarios, lo cual es primordial para el futuro de nuestra especialidad. A partir de este punto, es obligación del radiólogo/a de turno aprender y saber usar correctamente las herramientas que se le prestan.
Como radiólogos/as, debemos centrar el debate en la repercusión que puede tener el uso de la ecografía por otros especialistas sobre el paciente. En mi opinión, se debería llegar a consensos entre profesionales médicos, aunque debería primar la información y trabajo del radiólogo, dado el mejor manejo y mayor tiempo dedicado a esta técnica.
Andreu Ivars Martínez.
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, R2.
ivars@clinic.cat
cbseram.com 
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