Artículo original: Bilhim, T., Böning, G., Guiu, B., Luz, J. H., & Denys, A. (2024). CIRSE Standards of Practice on Portal Vein Embolization and Double Vein Embolization/Liver Venous Deprivation. Cardiovascular and interventional radiology, 47(8), 1025–1036.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-024-03743-8
Sociedad: CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe).
Palabras clave: Portal vein embolization, Liver venous deprivation, Double-vein embolization, Post-hepatectomy liver failure, Future liver remnant, Hepatic vein embolization.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ALPPS (Asociación de partición hepática y ligadura portal para hepatectomía por etapas); EDV (Embolización de doble vena); EVH (Embolización de la vena hepática); EVP (Embolización de la vena porta); DVH (Deprivación venosa hepática); FRH (Futuro Remanente hepático); IHPH (Insuficiencia hepática poshepatectomía); VHT (volumen hepático total).
Línea editorial: CardioVascular and Interventional Radiology es una revista revisada por pares que se centra en trabajos de investigación originales en el campo de la radiología vascular e intervencionista. Es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista y también es el órgano oficial de varias sociedades de radiología intervencionista nacionales e internacionales distinguidas. En el volumen 47 de la edición de agosto se han publicado 25 artículos, de los cuales quisiera recomendar la lectura de estudio retrospectivo europeo y multicéntrico que demuestra la alta eficacia de la TACE con balón para el tratamiento del carcinoma hepatocelular; y otro, donde evalúan cuál sería la zona óptima para colocar proximalmente un stent en el tratamiento de la disección aórtica tipo B y evitar una disección retrógrada de tipo A.
Motivos para la selección: Como bien sabemos, el campo de la radiología intervencionista está en auge y cada vez más, es mayor el alcance en la medicina que tiene esta rama del diagnóstico por imágenes. Además, comenzando mi último año de residencia, ha crecido mi interés particular por la radiología intervencionista. Dado estos motivos, elegí este artículo ya que, de los publicados en el volumen actual, es el que considero que no exige un conocimiento previo de alto nivel para poder comprenderlo. Además, brinda información clara sobre el tratamiento vascular e intervencionista de una patología muy frecuente en nuestro medio.
Resumen:
El Comité de Estándares de Práctica de CIRSE estableció un grupo de redacción con el objetivo de actualizar las recomendaciones de EVP, con o sin EVH. El último documento emitido por esta entidad sobre EVP data del 2010.
Justificación: insuficiencia hepática poshepatectomía.
La resección hepática se considera la opción curativa estándar de atención en pacientes con tumores hepáticos primarios o secundarios. A pesar de los avances quirúrgicos, la hepatectomía mayor todavía conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad debido principalmente a la IHPH. Los factores de riesgo están relacionados con el FRH y también con el estado hepático subyacente. Recientemente, además del volumen del FRH, la función del FRH apareció como un factor importante asociado con IHPH.
Estrategias para incrementar el volumen del futuro remanente hepático.
A lo largo de los años se han desarrollado estrategias para aumentar el volumen del FRH preoperatoriamente, lo que permite que más pacientes se sometan a una resección quirúrgica exitosa. Algunas de estas técnicas son la EVP, la ligadura de la vena porta, la ablación de los tumores del FRH y EVP al mismo tiempo, la técnica ALPPS, etc. Estos procedimientos han tenido buenos resultados en aumentar el volumen del FRH pero el inconveniente, en algunos casos, fue que podía progresar la enfermedad debido al tiempo que se debe esperar entre un procedimiento y la cirugía. Además, surgieron preocupaciones ya que, ante una rápida ganancia volumétrica, la función del FRH no necesariamente refleja la ganancia volumétrica e incluso puede disminuir.
Recientemente, se ha explorado otra estrategia de combinar EVP y EVH en el mismo procedimiento, como la DVH y EDV (es decir, biembolización). El beneficio teórico es acelerar e inducir más hipertrofia que la EVP sola y reducir el riesgo de hipertrofia ausente o insuficiente.
Indicaciones y contraindicaciones de las técnicas de regeneración hepática previas a hepatectomías mayores.
Todos los grupos quirúrgicos coinciden en que una relación FRH/VHT inferior al 20% es una indicación para una técnica de regeneración hepática como EVP, EDV, DVH o ALPPS.
No existen contraindicaciones absolutas para la EVP o la EDV/DVH si el paciente se considera elegible para una hepatectomía mayor.
Resultados técnicos/clínicos y complicaciones.
El éxito técnico y clínico después de una EVP es muy alto y se espera que sea superior al 98% y 90%, respectivamente. Las razones comunes de fracaso técnico son la incapacidad de acceder al sistema portal o la embolización incompleta de las ramas de la vena porta. Uno de los problemas más temidos después de la EVP es que se pueda impedir la cirugía hepática debido a complicaciones asociadas al procedimiento (lo esperables es del 2,5%). La mortalidad después de la EVP es rara y ha sido escasamente reportada.
Se ha sugerido que la EVP podría conducir a la progresión tumoral y a peores resultados oncológicos en pacientes sometidos a cirugía hepática.
Medidas de resultado de la hipertrofia del remanente hepático futuro.
Después de la EVP, el 70% de los pacientes se someten a la cirugía hepática planificada, y este umbral debe considerarse aceptable. Sin embargo, el 20-30% de los pacientes sometidos a EVP no se someterán a la hepatectomía planificada debido a la progresión de la enfermedad en el período de espera después de la EVP, y un 5-10% de los pacientes no logrará un crecimiento hepático suficiente.
Resultados de la embolización de la vena porta, la embolización de doble vena y la deprivación venosa hepática.
Se han propuesto diferentes estrategias para superar la posible regeneración insuficiente después de la EVP, incluyendo la EVH secuencial después de la EVP, DVH, EDV y ALPPS. Se ha demostrado que la EVH secuencial aumenta el volumen del FRH después de una EVP insuficiente. El umbral de aumento del 5-10% en el crecimiento absoluto de la FRH debe esperarse 2 semanas después de la embolización de la vena hepática en pacientes ya sometidos a EVP.
Todos estos hallazgos sugieren que la hepatectomía planificada podría realizarse (1 o 2 semanas) lo antes posible posterior a la DVH en comparación con la EVP. Pronto se dispondrá de pruebas sólidas sobre las indicaciones, la técnica, las complicaciones, los resultados de la hipertrofia y los resultados clínicos de la DVH y la eDVH (DVH extendida), así como de la EDV, a través de ensayos clínicos multicéntricos en curso. La EDV y la DVH han demostrado resultados similares de seguridad e hipertrofia, pero faltan ensayos comparativos directos.
Valoración personal:
Si bien este artículo, y como aclaran los autores, no se presenta como una guía clínica ni como una revisión sistemática de la literatura, y tampoco busca establecer un estándar de atención clínica, su propósito es ofrecer un enfoque razonable basado en las mejores prácticas para llevar a cabo la EVP con o sin la EVH. A pesar de ser una publicación con una temática específica y compleja, considero que su lectura es relativamente fácil de comprender, con una organización clara en distintos apartados que facilitan el acceso a la información.
Entre los temas tratados, y aunque no están incluidos en el resumen para evitar que se extienda demasiado, se presentan recomendaciones para la preparación del paciente, así como una explicación detallada de las técnicas de EVP y de la la EDV/DVH, mencionando el material recomendado para estas procedimiento, como guías, catéteres y materiales de embolización, etc. Tal vez en este punto, habría sido útil incluir imágenes de casos clínicos o incluso algún enlace a videos para mejorar la comprensión. Además, la tabla 1 resume de manera efectiva la definición, ventajas y desventajas, recomendaciones y posibles resultados de las diferentes técnicas, entre las que se encuentran EVP, EVP secuencial seguida de EVH, EDV o biembolización y DVP; información que consideré fundamental para adquirir un conocimiento general sobre los procedimientos.
Finalmente, en la conclusión, se invita a los lectores a revisar la tabla 4 y la figura 1, donde se sintetizan las recomendaciones del grupo de trabajo, que funcionan como una especie de “check-list” a seguir en la práctica clínica
Fernando Luis Begliardo
Hospital Universitario de Salamanca, R4
fbegliardo@gmail.com
cbseram.com 
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