Artículo original: Yasrab M., Fishman E.K, Chu L.C. Flank pain, hypertension, and hematuria: CT and 3D cinematic rendering in the evaluation of renal artery emergencies—a pictorial essay. Emerg Radiol (2024).
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-024-02279-1
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER) @ERadsociety
Palabras clave: 3D CT; Cinematic rendering; Computed tomography; Kidney; Renal artery.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CTA (angio-TC), DFM (displasia fibromuscular), EAR (estenosis de la arteria renal), MAV (malformación arteriovenosa), MIP (proyecciones de máxima intensidad), PAN (panarteritis nodosa), RC (reconstrucción cinemática), RV (reconstrucción volumétrica), TAC (tomografía axial computerizada), US (ecografía).
Línea editorial del número: Emergency Radiology, es una revista de publicación bimensual de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Urgencias (ASER) que contiene artículos de diferentes subespecialidades radiológicas, especializada en el estudio de la patología urgente y emergente, así como su manejo radiológico. La publicación del mes de agosto 2024 incluye 22 artículos, de los cuales 9 son artículos originales, 6 son revisiones y actualizaciones, 2 son trabajos ilustrados, 2 son case report, 2 son correcciones y una es una carta al editor. En este número existe gran presencia de artículos en relación con radiología vascular intervencionista, llamándome la atención dos artículos en concreto: “Management of ectopic variceal bleeding with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a systematic review of case reports” y “Rescue splenic artery embolization in an adult patient of sickle cell disease presented with acute splenic sequestration crisis”. Este último artículo hace referencia a un caso raro de una paciente joven con diagnóstico de un secuestro agudo esplénico en el contexto de una enfermedad de células falciformes y su manejo terapéutico a través de una embolización urgente de la arteria esplénica.
Motivos para la selección: En los servicios de urgencias, a menudo tratamos pacientes con dolor abdominal intenso e irritación peritoneal que no mejora con diversos escalones de analgesia. Estos pacientes suelen requerir una tomografía computarizada para descartar patología urgente abdominal. En este contexto, los radiólogos intervenimos para identificar la causa de los síntomas, aunque a veces no podemos ofrecer una solución definitiva. He elegido este artículo porque aborda una patología poco común que podemos encontrar en urgencias, la cual, debido a su rareza o falta de familiaridad, podría pasarse por alto en el diagnóstico.
Resumen:
La patología urgente renal puede suponer una pérdida de la función renal, así como conllevar un incremento de la morbilidad y mortalidad. Además de la patología traumática, debemos incluir etiologías no traumáticas, no obstante, todas ellas presentarán una amplia variedad de síntomas desde dolor abdominal o en el flanco, hipertensión arterial, hematuria o shock hemodinámico en los casos severos de hemorragia.
La utilización de la TAC y de CTA es fundamental para la valoración de la vascularización y manejo terapéutico posterior. Sin embargo, las últimas técnicas de reconstrucción 3D, RC y RV, permiten una mejor interpretación de los mapas vasculares, mejor intuición de las relaciones espaciales entre estructuras, ayudan a contextualizar la patología e incrementan la seguridad diagnóstica y planificación quirúrgica.
En este artículo describen cuales son los equipos diagnósticos y medios de post-procesamiento que han sido utilizados, centrándose más tarde en las patologías vasculares renales no traumáticas más frecuentes, incluyendo imágenes de casos renales.
Malformaciones arteriovenosas renales
Son comunicaciones anómalas entre una arteria y una vena y pueden ser: simples, formando una fístula o una complejas redes de vasos tortuosos con formación de nidus. Las formas adquiridas son más frecuentes que las congénitas, no obstante, son extremadamente raras con una prevalencia <0,04%. Pueden permanecer asintomáticas o más comúnmente que se presenten con un cuadro de hematuria más hipertensión. Rara es la vez que se manifiestan con una ruptura y una hemorragia masiva retroperitoneal que pone en riesgo la vida del paciente.
Radiológicamente se manifiestan como pequeños focos hiperatenuates en fase arterial con retorno venoso precoz (visualizado en fase arterial), vasos tortuosos y arterias aferentes aumentadas de calibre. Con la ayuda de las RV y RC podemos intuir mejor el mapa vascular y facilitar la planificación quirúrgica al radiólogo vascular.
Aneurismas y pseudoaneurismas de la arteria renal
La dilatación de un vaso que implica las tres capas del mismo define un aneurisma, mientras que la dilatación parcial de alguna de sus capas define un pseudoaneurisma, normalmente a causas iatrogénicas o traumáticas. La etiología puede ser congénita o adquirida secundariamente a la aterosclerosis, DFM o patologías inflamatorias como las vasculitis. Aunque su incidencia es baja, la forma de presentación es muy similar a las MAV y al resto de patologías que iremos viendo (dolor en el flanco, hematuria, hipertensión, hemorragia y shock).
Las RC 3D post-procesadas de los hallazgos del TAC permiten caracterizar en detalle los aneurismas y pseudoaneurismas evaluando la estabilidad y riesgo de ruptura inminente, relaciones con otros vasos y presencia de otros aneurismas concomitantes, contorno y lobulaciones, presencia de trombo intramural…etc.
La ruptura se demostrará en imágenes de TAC como un gran hematoma retroperitoneal o en el espacio perirrenal, poniendo en serio peligro la vida del paciente.
Disección de la arterial renal
Las disecciones arteriales renales espontáneas son raras, siendo más frecuentemente afectadas como extensión de una disección aórtica. Típicamente ocurren en varones, suelen ser unilaterales y como factores predisponentes encontramos al trauma iatrogénico, aterosclerosis, DFM, entre otras.
El hallazgo radiológico fundamental es la visualización del flap intimal, sin embargo, no siempre es posible visualizarlo con TAC. Por ello, las nuevas técnicas de reconstrucción 3D permiten una mejor detección del flap, así como de la luz verdadera y falsa y los infartos renales.
Estenosis de la arteria renal (EAR) y displasia fibromuscular (DFM)
La causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria es la EAR. La principal causa es la aterosclerosis, mientras que la DFM es una causa entre las minorías y es más frecuente en mujeres jóvenes.
DFM es una patología idiopática y no inflamatoria que afecta a los vasos de mediano calibre con especial predilección sobre las arterias renales y carótidas. La DFM afecta a vasos de forma bilateral y multifocal. Sin embargo, la aterosclerosis afecta de forma unilateral y en más típico que afecte en el origen o en las bifurcaciones del vaso.
El CTA es fundamental para el diagnóstico, ya que tiene un 100% de sensibilidad y 90% de especificidad. La manifestación más típica de la DFM es el aspecto «arrosariado´´ o en «collar de cuentas´´, y esto se debe a que se entremezclan zonas de estenosis con zonas de dilatación en un mismo segmento de la arteria.
Las nuevas técnicas VR y RC 3D aportan mapas vasculares más realistas y con más detalles respecto a las imágenes tradicionales. Asimismo, facilitan la identificación del famoso «collar de cuentas´´ que algunas veces no podemos identificar con TAC.
Trombosis arterial e infartos agudos
Las principales causas son las trombosis arteriales in situ y los fenómenos tromboembólicos, incrementándose el riesgo si existen causas predisponentes como la hipercoagulabilidad. Asimismo, los aneurismas renales y las disecciones pueden aumentar el riesgo de trombosis y secundariamente el deterioro de la función renal.
Los hallazgos radiológicos clásicos en CTA son los defectos de repleción y hipoatenuación del parénquima renal, que será global cuando las oclusiones son proximales y parciales/parcheadas cuando las oclusiones son segmentarias o distales.
El signo del «anillo cortical´´ es típico de los infartos renales (a diferencia de la pielonefritis donde existe una hipoatenuación córtico-medular), ya que la vascularización subcapsular de la corteza se realiza a través de ramas de la a. capsular renal.
La RC 3D permite visualizar la totalidad del parénquima infarto y los segmentos renales respetados con mayor detalle.
Vasculitis
Las vasculitis que afectan al riñón son aquellas que afectan a vasos de mediano-pequeño calibre, fundamentalmente la PAN. Es característico que las vasculitis tengan una afectación bilateral y son la causa vascular más común de hemorragia arterial espontánea, particularmente la PAN.
La PAN es una vasculitis necrotizante de vasos de mediano calibre y que afectan a las arterias renales en el 90% de los casos. Las manifestaciones clínicas son iguales que en el resto de patologías anteriormente descritas.
Los hallazgos radiológicos clásicos con CTA son: múltiples y bilaterales microaneurismas e infartos renales segmentarios secundarios a oclusiones vasculares. Las técnicas RV y RC 3D permiten una mejor valoración de la distribución de los microaneurismas, así como nos permite diferenciarlos de cálculos renales, ya que algunas veces esos microaneurismas están calcificados.
Desafíos y conclusiones
Es necesario una curva de aprendizaje para lograr un manejo adecuado de las técnicas 3D RC, no obstante, un radiólogo bien formado será capaz de obtener el post-procesado en apenas 5 minutos. Además, para que se obtengan las máximas ventajas de las imágenes en el post-procesado, se necesitan unas imágenes de alta calidad con cortes finos, así como una alta calidad en la opacificación con contraste de las estructuras a estudiar.
Valoración personal:
Desde una perspectiva personal, este artículo refleja un trabajo bien fundamentado y técnicamente sólido. Aprecio mucho la profundidad con la que se abordan las patologías renales y el énfasis en las nuevas tecnologías de imagen, lo cual es crucial para avanzar en nuestro proceso de formación como radiólogos. Aunque son patologías raras, quién sabe si algún día nos podemos cruzar con ellas, así que debemos saber cómo se manifiestan radiológicamente para evitarnos algún que otro susto.
Asimismo, ilustra cómo la rápida evolución e integración de softwares basados en inteligencia artificial en nuestra práctica diaria está transformando el diagnóstico médico. Estas herramientas avanzadas nos permiten identificar patologías que, en sus etapas más tempranas, podrían pasar desapercibidas con métodos tradicionales, mejorando así la precisión diagnóstica y la atención al paciente.
La necesidad de una «curva de aprendizaje» para manejar adecuadamente las técnicas de reconstrucción 3D y otras herramientas tecnológicas sugiere que la formación continua y la actualización profesional son cruciales para aprovechar al máximo estas innovaciones. Esto también resalta la importancia de invertir en capacitación y recursos para el personal médico.
Como punto negativo, me hubiera gustado que se abordase algo más en profundidad el tema de las vasculitis de mediano calibre, ya que son entidades poco frecuentes pero que tienen un amplio diagnóstico diferencial que deberíamos de conocer.
Miguel Díez Román
Hospital Universitario 12 de Octubre; R4.
diezromanm@gmail.com
cbseram.com 
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